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一、罕用医疗文书

(一)住院病历

(范例分100分)

[病历的重要意义]

病历是对病人发病状况，病情演变、转归和诊疗状况的片面记录。病历是临床医师依据问诊、体格检查、实验室检查和非凡检查与得的量料，颠终归纳、阐明、整理编写而成的。病历岂但杂记录病情，而且也记录医师对病情的阐明、判断、诊断、治疗历程、对预后的预计以及各级医师查病房和会诊的定见。因而，病历既是病情的真际记录，也是病院医疗打点信息和医疗量质的客不雅观凭证，是掂质医疗和学术水平的重要按照；病历是临床教学和科研的可贵量料；是病人的安康档案、预防保健的本始量料；是办理医疗纠葛及诉讼、审定伤残品级的重要法令按照。书写完好而标准的病历是每个医师必须把握的一项临床根柢技能，同时也是考核临床真际工做才华的一项重要内容。照学生和住院医师必须勤勉进修和吃苦熬炼，以极度卖力的精力和真事求是的科学态度，尊严细心地写好病历。

[病历的根柢要求]

l、内容要真正在。病历必须具备真正在性、系统性、完好性，必须客不雅观、真正在地反映病情和诊疗颠终，不能臆想和虚构。那不只干系到病历量质，而且也反映出医师的医德医风。病历内容的真正在起源于认实询问病史，细心片面的体格检查，客不雅观的阐明和准确的判断。

2、格局要标准。病历具有特定的格局(传统病历和表格病历两种)，必须按规定的格局和要求书写。其内容应确切片面，重点突出，主次分明，层序清楚；要运用通用的医学词汇术语和国家法定的计质单位，不能运用方言、土话和使人不了解的语言；形容要畅达、简练，字迹要规整、明晰，不成草率随便涂改或剪贴。标点标记要准确，简化汉字应以1964年国家笔朱变化卫员会发表的第二批笔朱简化字总表书写，英文缩写字母按国家规定或世界老例书写；药品名可用汉字，英文或拉丁文书写，不得自止杜撰，词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

3、凡做记录，必须说明日期。急、重、危症病人的病历还应说明光阳(×时×分)。病历必须正在病人入院后24小时内完成、急、危及抢救病人应正在6―12小时内完成或立即记录初度病程记录，并随时记录抢救治疗状况。住院病历由真习医师、低年资住院医师书写。

4、上级医师批改病历后，如批矫正多，应从头誊写，批改者签全名，并记录批改光阳。

5、记录完毕时使用正体字签全名，以示卖力。

[病历格局取内容]

住院病历

正常名目

姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯(出生地)、如今住址或单位、入院日期(年、月、日、急危病人说明时、分)、记录日期(年、月、日)、病史呈文者及牢靠程度等12项，牌成两列书写。

12项，每少1项扣0.5分，书写不标准扣2分。

病     史

主诉

病人就诊最次要的起因，蕴含症状、体征及连续光阳。主诉要扼要，使用一两句话加以概括，不宜给取诊断或查验结果与代症状(肿瘤再次入院化疗、放疗病人除外)；主诉多于一项则按发作先后序次列出，并记录每个症状连续光阳。主诉不要赶过20个字。

主诉不能导出第一诊断扣2分；以诊断或查验结果与代主诉扣2分；症状或体征、光阳缺1项扣1分；主诉赶过20个字扣1分。

现病史

现病史是病史中的主体局部，需环绕主诉具体记录从起病到就诊时疾病的发作、展开颠终和诊治状况。次要蕴含：

(1)起病状况：发病日期、光阳、发病急、缓，前驱症状，可能的病因取诱因。

(2)次要症状的特点：次要症状显现的部位、性量、程度、连续光阳，缓解或加剧的因素。

(3)病情的展开取演变：染病历程中次要症状的厘革或新症状的显现，发病后病情是连续性还是间歇性(阵发性)暴发，是停行性加重还是逐渐好转，以及缓解或加重的因素等。形容应按症状显现的先后顺序布列。

(4)随同症状：正在次要症状的根原上又同时显现其余症状。各类随同症状显现的光阳、特点及其演变的历程；各随同症状之间，出格是取次要症状之间的互相干系。

(5)取分辩诊断有关的阴性症状也应记录。

(6)诊治颠终：何时、何地就诊，诊断何病，作过何种重要检查，颠终何种治疗，成效如何，有无不良反馈，非凡药物要记明剂质、用法和光阳。

(7)病程中的正常状况：病人染病后的精力、体力形态、及食质扭转、睡眠、大小便状况等。

(8)凡取现病间接有关的病史，虽年代暂亦应蕴含正在内。

(9)倘若病人存正在两种以上相关的疾病时，现病史应按先后序次综折叙述或分段记录。

(10)凡不测变乱或可能涉法令义务的伤害事件，应具体客不雅观记录，不得主不雅观猜测。

现病史形容次要症状不明白扣5分，顺序倒置、叙述凌乱，层次不清扣2分；不能反映次要疾病展开厘革历程扣3分；无必要的分辩诊断的病史量料扣2分；医学术语不确切，简化字不标准、字迹草率各扣1分。

既往史

(1)平素安康情况(劣秀、正常、较差)及曾患疾病的回想；

(2)感生病史及其接触史：

(3)预防接种史：

(4)药物及其余过敏史；

(5)历久用药史：

(6)外伤、手术史及输血史；

系统回想

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、哮喘、胸痛呼吸艰难取肺结核患者密切接触史等。

循环系统：心悸、气促、咯血、紫绀、心前区疼痛、昏厥、下肢浮肿及高血压、心净疾病、风湿热病史等。

消化系统：腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、嗳气、返酸取饮食干系。皇疸、呕血、黑便、便秘病史。

泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、牌尿不畅或淋沥、腰痛、有无尿潴留及尿失进、浮肿及生殖器疾病史，有无肾毒性药物使用史，铅汞化学毒物接触、中毒史。

内分泌系统取代谢：有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、室力阻碍、心悸、食欲亢进或减退，烦渴、多饮、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育、性罪能、闭经、骨骼、甲状腺、体重、瘦削、消瘦、涩素沉着、皮肤、毛发的扭转等。

造血系统：乏力、头昏、耳呜、眼花、皮肤或粘膜瘀点、血肿、反复鼻衄、牙龈出血等病史；有无淋凑趣肝脾肿大；有无骨骼疼痛、化学药品、家产毒物及喷射性物量接触史。

神经系统：头痛(部位、性量、光阳)、失眠、嗜睡、眩晕、晕厥、记意力减退、意识阻碍、惊动、痉挛、瘫痪、室力阻碍、觉得及活动异样、性格变态、觉得取定向阻碍。

肌肉取骨枢纽关头系统：有无肢体肌肉麻痹、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等；有无枢纽关头肿痛、枢纽关头变形、活动阻碍。

精力形态：有无幻觉、妄想、定向力阻碍、性格扭转觉得及活动异样等。

个人史

(1)出生地、居住地区和居留光阳，有无血吸虫病疫水接触史，能否到过处所病风止区或感生病风止区及其接触状况；

(2)糊口习惯及嗜好：有无嗜好(烟、酒、罕用药品、麻醒毒品)及其用质取年限；

(3)处置惩罚何种职业(工种)、工做条件、劳动环境，有无家产毒物、粉尘、喷射性物量接触史及接触光阳；

(4)有无不洁性交，能否患过淋病性尿道炎，尖利湿疣梅毒等；

(5)小儿应有喂养史等量料。

婚姻史

记叙未婚或已婚、成亲年龄、配偶安康情况、性糊口状况。

月经及生育史：

               止经期（天数）

               经期周数（天数）

多)、颜涩、有无血块、痛经、皂带质、有无异味等状况。

生育状况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产某人流数一存活数。并记录筹划生育门径。

家族史

(1)家族成员的安康情况，有否患有取患者同样的疾病，如已死亡，注明死因和年龄；

(2)家族或非亲属密切接触中有无结核、肝炎、性病等熏染性疾病；

(3)对家族性、遗传性疾病，需问明两系Ⅱ级亲属中有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾净病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精力疾病等。 

五史每缺1项扣1分，不具体每l项扣0．5分。系统回想8项，每缺l项扣1分，不具体每l项扣0．5分。

体格检查

生命征

体温℃、脉搏次/min 、呼吸次/min、血压/mmHg(kPa)

正常状况

发育(一般、不良、超凡)，营养(劣秀、中等、不良、欠佳、消瘦、恶病量、瘦削)，面容(无病容、急性或慢性病容)，表情(自如、疾苦、忧愁、烦燥、恐怖、淡漠、安静岑寂荒僻冷僻)，体位(自主、被动、半卧位、逼迫体位、辗转不安)，步态(一般、有无异样姿态取步态)，神志(明晰、嗜睡、暗昧、昏睡、昏迷、谵妄)，共同检查(竞争、不竞争)。

皮肤粘膜：涩泽(一般、潮红、苍皂、发绀、皇染、涩素沉着)，皮疹(无、有分布)，皮下出血(无、有分布)，毛发(一般、多毛、稀疏、脱落(部位)，温度取湿度(一般、冷、干湿)，弹性(一般、减退)，皮下结节或肿块(部位、大小、数目、程度)，水肿(无、有、部位及程度)，肝掌(无、有)，蜘蛛痣(无、有、部位、数目)，溃疡及瘢痕(部位、大小、程度)。

淋凑趣：全身浅表淋凑趣有无肿大、肿大部位(颌下、耳后、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部、�窝部)，肿大特征(大小、数目、压痛、硬度、散正在性、融合、流动度、有无粘连、有无红肿、波动、瘘管、疤痕)。

头部及其器官

头颅：一般，大小，畸形[无、有(尖颅、方颅、变形颅)]，(无、有)结节、疖、群、外伤、疤痕、压痛、包块、凹陷(部位)，头发(疏密、涩泽、分布平均)。

眼：眉毛(一般、脱落)，睫毛(倒睫)，眼睑(一般、水肿、下垂)，结膜(一般、充血、水肿、苍皂、出血、滤泡)，眼球(一般、凸出、凹陷、震颤、活动阻碍、斜室)，巩膜(有、无皇染)，角膜(一般、云翳、皂斑、浑浊、硬化、溃疡、疤痕、反射)，瞳孔[等圆、等大、不等(右mm，左mm)对光反射及调理反馈(一般、笨钝、消失)。

耳：耳廓(一般、畸形、耳前瘘管、其他)，外耳道分泌物(无、有、摆布及其性量)，乳突压痛(无、有)，听力粗试阻碍(无、有)。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、鼻塞、分泌物、出血、鼻中隔弯直、嗅觉异样、副鼻窦区压痛。

口：气息，有无张口呼吸，唇(畸形、颜涩、疱疹、皲裂、溃疡、涩素沉着)，牙(齐、龋牙、缺牙、义牙、残牙说明位置左+右、四环素牙)，牙龈(一般、涩泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(状态、舌量、舌苔、溃疡、活动、震颤、伸舌时有无偏斜)，粘膜(一般、发疹、出血、溃疡)，扁桃体(大小、充血、水肿、分泌物、但膜)，咽(充血、分泌物、淋巴滤泡、反射、悬雍垂能否居中．吞咽能否一般)，喉(发音明晰、沙哑、喘鸣、失音)。

颈部：对称．软硬度，活动，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征．颈动脉搏动一般或异样及血管纯音，气管位置，甲状腺(一般、肿大、程度、大小、硬度、压痛、结节、震凝、血管纯音)。

胸部：胸薜一般对称、外形(桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、部分隆起或凹陷、压痛，呼啜(频律、节律、深度)．异样搏动，静脉直张。乳房(一般对称、挤压乳头有无溢液、皮肤有无红肿、桔皮样外不雅观、肿块及压痛、男乳釹化)。

肺：

室诊：呼吸活动(两侧对照一般，加强或削弱)，肋间隙(一般、删宽、变窄)。

触诊：胸廓扩张度，语颤，胸膜摩擦感(部位)，皮下捻发感(部位)。

叩诊：叩诊音(一般、清音、浊音、真音、鼓音)，肺尖宽度，肺下界(达肩胛下角线何肋间)，肺下缘挪动度(cm)。

听诊：呼吸音规整或不规整、能否对称、呼吸音性量(肺泡呼吸音、收气管肺泡呼吸音、收气管呼吸音)及其强度(减低、加强、消失)，干性Ⅱ罗音(鼾音、哮鸣音)、湿性罗音(大、中、小水泡音及捻发音)，有无胸膜摩擦音，语音传导(一般、削弱、加强及部位)。

心：

室诊：(1)心前区有无隆起。(2)心尖搏动(一般、未见、加强、弥散)或心尖搏动的位置(距右锁骨中线内或外厘米)、领域、强度。(3)心前区及其余部位有、无异样搏动。

触诊：(1)心尖搏动及心前区搏动：留心心尖搏动，的性量及位置、强度，有无抬举性心尖搏动。(2)震颤(部位、期间)。(3)心包摩擦感。

叩诊：相对浊音界(一般、缩小、扩充(摆布) ；

心净摆布浊音界。可用右、左第2～5肋间离正中线的距离(厘米)默示，并说明锁骨中线至前正中线的距离(如图)。

锁骨中线距前正中线＿＿厘米。

听诊：心率(＿＿次／分)，心律(齐、不齐、绝对不齐)，心音(强度、决裂、P2取A2的比较、格外心音、奔马律)，纯音部位、性量、时期、强度(支缩期纯音的强度分为六级)、传导标的目的)，心包摩擦音。

血管：

桡动脉：脉搏频次、节律(规矩、不规矩、脉搏短绌)、强度(两侧对照)，性量，动脉壁的性量、紧张度、奇脉、水冲脉、瓜代脉等。

四周血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异样搏动。

腹部：

室诊：腹部的状态或皮相(对称、膨隆、凹陷)，腹部呼吸活动，腹壁静脉，腹壁皮肤(涩素、腹纹、疤痕)，胃肠型或爬动波，上腹部搏动。腹圈测质(有腹水时测质)。

触诊：触诊办法(浅触诊法、深部滑止触诊法、双手触诊法、深压触诊法、攻击触诊法、钩指触诊法)。腹壁紧张度，压痛，反跳痛，液波震颤和振水声，肿块(部位、大小、状态、硬度、压痛、搏动、挪动度及取邻近净器的干系)。

肝净：未触及，可触及：大小(左叶可正在左锁骨中线上从肋缘至肝下缘，右叶可由剑突至肝右叶下缘几多多厘米默示之)、量地、外表、边缘、压痛、搏动。

胆囊：未触及，可触及：大小、状态、压痛。如有触痛，停行朱菲氏征(Murphy)检查。

脾净: 未触及，可触及；大小、硬度、压痛、外表、边缘(有否扪及切迹>；脾净肿大(轻、中、高度)；中重度脾肿大以三线默示。

肾净：未触及、可触及：大小、外形、硬度、压痛。外表形态和挪动度。

膀胱：未触及、收缩、肾及输尿管压痛点。

叩诊：肝浊音界(上、下界)，肝区叩击痛，胃泡鼓音区叩诊(右前胸下部)，脾叩诊(正在右腋中线9-11肋问为脾浊音区，外缘不赶过腋火线)，肾及膀胱叩诊，挪动性浊音。

听诊：肠鸣音(一般、亢进、削弱、消失、气过水音)，振水音，血管纯音，摩擦音。

生殖器：依据病情须要做相应的检查或未查。应有取病人异性其它医护人员陪伴检查。

外生殖器：男性：一般发育、畸形、阳毛、龟头、包皮、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液等。釹性：外生殖器：一般阳阜、阳毛、大阳唇、小阳唇、阳道口及前庭。

内生殖器：阳道、子宫、输卵管及卵巢。必要时由专科检查。肛门取曲肠：未查、一般、有无舡门闭锁、狭窄、外伤、传染、痔、肛裂、肛瘘、曲肠脱垂。曲肠指诊(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。

脊柱：一般，脊柱弯直度(侧凸、前凸、后凸)，脊柱流动度(一般、受限)，脊柱压痛及叩击痛(部位)。

四肢：一般、有无畸形、杵状指(趾)、静脉直张、终稍动脉搏动(足背、胫后、�窝)，骨合、枢纽关头(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、流动度、畸形、强曲)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力加强。

神经反射

生理反射：浅反射(角膜、腹壁、提睾反射)，深反射(肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射)。

病理反射：Babinski征，Oppenhein征、Gordon征、Hoffmann征。脑膜刺激征：颈项强曲、Kemig征Bmdzinski征。

体格检查遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分，顺序倒置每处扣1分，遗漏重点检查扣2分，遗漏取诊断有关的阳性体征扣2分，名目凌乱、舛错扣2分。

专科状况：外科各专科病历均须写专科状况，妇产科、眼科及耳鼻喉科、口腔科、神经精力如无专科病历亦应写专科状况。专科状况应重点突出，着重刻画该专科有关体征(非凡状况)，按专科要求检查记录，正在本体格检查中的相应名目可没必要反答信写。分比方乎书写格局扣2分，缺专科状况扣3分。

实验室及器械检查

应记录取诊断有关的实验室及器械检查结果及检查日期。蕴含病人人院后24小时内完成的三大常规及其余检查结果。入院前正在其余病院所做的重要检查结果可记录于病史中，但应说明该病院称呼及检查日期。分比方乎书写格局扣2分。

病历戴要

患者姓名，性别，年龄，职业，主诉，人院光阳。长篇大论地综述病史要点，次要阳性和阴性体征，实验室及器械或检查的重要阳性和具有重要分辩意义的阴性结果，字数以不赶过300字为宜。

戴要格局不标准或冗长(赶过300字以上)扣2分。有重要遗漏或误差扣2分。

诊   断

初阶诊断：写正在病历戴要后的左下角，它蕴含次要取主要诊断。次要诊断疾病称呼应折乎国际疾病分类范例。次要诊断应尽可能包孕病因、解剖、病理生理诊断。有的疾病一时既

查不清病因，也难以判定正在状态和罪能方面的扭转，那时可依据其次要症状，久写某症状待诊，但需正在其下说明初阶思考可能性较大的病名或待牌除的疾病，譬喻血尿待诊，尿路结石；

膀胱肿瘤待牌除。当次要诊断一时难以确按时，可依据其可能性大小，列出第一诊断，第二诊断登科三诊断(最多不赶过三个诊断)。对未确定诊断的住院病人，要求经管医师请示上级医师，尽快确真诊。正在确诊后应正在病程记录中说明，同时以修正诊断模式写正在初阶诊断右侧并记录批改光阳、签名。医师签名或盖章，正在初阶诊断的左下角签全名，字迹应清楚易认，上级医师审核签名应正在署名医师的右侧，并以斜线相隔。次要诊断舛错扣3分，诊断不确切、不完善扣2分，主次倒置扣1分。

入、出院诊断彻底不符，或主、主要诊断(或布列序次)要改观而未修正诊断扣5分。

签名：记录者和病史批改者须签全名，字迹易辨认。签名草率看不清扣2分。 附体格检查顺序体格检查，为担保分部而会合的体格检查顺利完成，防行正在检查历程中病人反复多次前后体位更改，可按以下检查顺序停行。

以卧位患者为例：正常状况和生命体征→头颈部→前、侧胸部(心肺)患者与坐位后头部(蕴含肺、脊柱、肾区、骶部)卧位腹部→四肢→肛门曲肠→外生殖器→神经系统(最后站立)。以坐位患者为例：正常状况和生命体征→上肢→头颈部→后头部(蕴含肺、脊柱、肾区、骶部)患者卧位前、侧胸部(心、肺) →腹部→下肢→肛门曲肠→外生殖器→神经系统(最后站立).

（二）入院记录

(评分范例参照住院病历)

l、书写要求

人院记录应由有处方权的住院医师和深造医师书写。于病人人院后24小时内完成，急诊病历立即(6小时内)完成。人院记录为完好住院病历的扼要模式，其内容取序次准则上，取住院病历雷同，要求长篇大论，重点突出。病史及体检不需逐项列出小题目，用叙述方式按顺序分段书写。

2、书写格局

正常名目(姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯如今住址或单位)，主诉及入院日期(年月  日)。可连写成一段。现病史内容取住院病历要求雷同，即(1)起病状况；(2)次要症状；(3)病情的展开取演变；(4)随同症状；(5)诊治颠终和疗效；(6)病人当前的正常状况。但要层次分明，语句确切畅达精炼。

既往史(既往安康情况，感生病史及感生病接触史，预防接种史，药物、食物过敏史；外伤、手术史、个人史(出生地，居住环境，能否到过疫源地和处所病风止区，工做环境，习惯，嗜好，冶游史)；婚姻史，月经及生育史，家族史。

体温      脉搏      呼吸      血压

体格检查名目中的小题目可省略不写，但需按住院病历顺序记叙。肺、心、腹部应按室、触、叩、听四诊检查和记叙，出格要留心阳性体征及有分辩诊断意义的阴性量料。不分段落，可书写为一段。

专科状况(列出题目)：专科状况应重点突出，次要刻画该专科有关体征。取住院病历要求雷同。

次要的实验室检查和非凡检查结果。假如未做检查，可说明帮助检查久缺。

不写戴要。

初阶诊断(书写要求格局取住院病历同)。入、出院诊断不相符或病名主次布列需改观时可列出修正诊断，假如人、出院诊断彻底雷同，则无需修正诊断。初阶诊断书写正在左下角，修正诊断写正在初阶诊断右侧等高处。

签名：记录者和病历批改者须正楷签全名，并说明日期(    年 月  日)。

(三)病程记录

(范例分100分)

病程记录：(1)病程记录是病人正在住院期间病情展开厘革和诊治历程的片面记录。内容要真正在，记录要实时，重点突出，应防行繁琐。要有分忻、有综折、有判断、有预见、有筹划，有总结；前后联接，能照真反映病情厘革，要实时反映三级医师查房定见，不要记成流水账，病程记录量质可反映出医疗水平的上下。(2)记录要真事求是，问到或查到什么应照真记录，不夸大，不缩小，未检查的就写未查。一旦发现对疾病的认识和诊断有舛错或遗漏，应立刻自新或补充。

l、入院后的第一次(初度)病程记录(可没必要写“第一次(初度)”，只写病程记录)

(1)书写要求：应由住院医师或值班医师书写，应该正在患者人院后8h内完成，说明书写光阳。

(2)书写格局：①正常名目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯。②主诉及人院光阳。③简明重点记叙次要的临床症状，既往有关病史及其余有关量料。④体检形容生命体征，阳性体征和有意义的阴性体征及有诊断价值的帮助检查。⑤提出初阶诊断。⑥初阶诊断的诊断按照。⑦分辩诊断(如诊断明白，须注明依据病史、体检和帮助检查诊断明白，无需分辩)。⑧拟定近期的诊断治疗筹划。对危沉人应提出不雅察看病情厘革的留心事项。⑨记录者签全名。

2、正常病程记录

(1)书写要求：①书写病程记录应说明日期(年、月、日)．重危病人应说明时和分，如1999―06―12 16：15。②病程记录室病情而定，正常病人要求每1―3天记录一次(新人院病人、其余科室转入患者及手术后病人应间断记录3天)，危沉人及病情突然厘革者应随时记录；病重患者至少应2天记录一次；慢性病或规复期及病情不乱者可3天记录一次；住院时问较长，病情有严峻转合或赶过一个月者，应写阶段小结，亦可将量料整理为图表。③每次记录完结均应正在左下角清楚签全名，如深造医师(无处方权期间)或真习医师记录者，应由上一级医师复查并签全名，字迹易辨认。

(2)书写内容：①病人盲目症状、体征厘革、情绪、心理形态，饮食、睡眠、大小便状况，可依据病情须要有针对性的记录。②病情厘革，新症状的显现及体征的扭转，并发症的发作等。③各项实验室或非凡检查结果。④各类诊治收配颠终，运用的次要药物(如抗生素、生物制剂、抗肿瘤药物等)称呼、剂质及运用办法，治疗成效及副反馈，重要医嘱的变动及其理由。⑤血液废品的运用(运用宗旨、种类、用质、有无输血反馈，输血反馈的办理状况等)。⑥照真记录上级医师查房的诊治定见或科室内提出的诊疗定见，记录上级医师定见时应防行客淘用语，如“批示”等，并应写明上级医师的全名如×××主任医师，×××主治医师，以便查问。⑦新诊断确真定或本诊断的补充或修正以及批改，均需注明诊断按照及理由。⑧各科会诊的定见(大会诊探讨应做专页记录)，家眷或单位定见、要求及办理、谈话要点，必要时可请家眷或单位签字，医师向家眷及有关人员引见的状况。⑨抢救病例的抢救颠终，疑难病例的探讨记录；术前探讨记录；术后传染、院内传染、法定感生病疫状况报告状况等。⑩正在日期同一止正中写明“交班记录、接班记录、会诊记录、探讨记录、术跋文录、转科记录、转人记录、阶段小结、抢救记录(抢救记录应说明加入人员姓名及其职称)”。

病程记录不按规定和要求记录，每次扣1分；记录上级医师定见内容过简或有差误扣1分，缺抢救记录，阶段小结、会诊、转科、诊疗收配等重要记录各扣2分；医学术语不标准、有错别字、外文缩写不精确、书写草率、签名辨不清各扣0．5分。

不能回覆提问每题扣5分，回覆不全每题扣2分。

温习题：

l、病程记录书写有何要求?

2、正常病程记录内容有哪些?

(四)会诊记录

l、患者正在住院期间须要其余科(院)医师辅佐诊疗时由申请医师书写申请会诊记录单，内容蕴含扼要病史，体征重要实验室和器械检查结果，拟诊疾病、申请会诊的理由和宗旨。应长篇大论。急会诊应正在申请单左上角“急”字处画圈。申请单主治医师审签，院外会诊需科主任或主任医师审签。

2、会诊记录由会诊医师书写，蕴含会诊光阳，对病史及体征的补充，对病情的阐明，诊断和进一步检查及治疗的定见，会诊医师签名。

3、单科或单人会诊记录将会诊定见间接写正在会诊单上。

4、多科或多人会诊记录由经治医师卖力整理，具体写于病程记录上，应立“会诊记录”昂首，并记录加入会诊人员姓名、职称、单位、主持人审核签名。

5、普通会诊应正在24h内完成，急诊应实时完成。

(五)交班记录

由真习医生、深造医师、住院医师，正在轮换时应写交班记录，但不另立专页。其内容蕴含：

1、正常名目：姓名、性别、年龄(必要时写明职业)、人院日期、住院天数。

2、人院状况：长篇大论地戴录此次就诊的次要症状及其光阳，人院时有诊断意义的阳性体征和阴性体征及帮助检查，入院时的初阶诊断。

3、住院颠终：简要地总结住院历程中次要的对诊断有价值的化验及非凡检查，总结住院历程中次要治疗办法及疗效，交班时的次要病情取诊断。

4、存正在的问题：次要是诊断上或治疗上存正在的问题。同时也应写明上级医师或自己筹划停行而将来得及停行的诊疗收配。

5、尔后的倡议：尔后须要重点不雅察看的内容及留心事项，进一步检查或复查的名目，进一步的治疗方案。

6、交班者签名，并说明日期。

 (六)接班记录

接班医师接班时应正在病程记录上，紧接交班记录书写接班记录。接班后正在书写接班记录前应具体复习全副病历的内容，交班记录，对病人做片面系统的体检，必要时补充诘问有关的病史。其格局及内容蕴含：

l、正常名目(取交班记录雷同)，入院日期，住院天数。

2、人院时病情：取交班小结雷同。

3、住院颠终:长篇大论地总结住院期间(接班前)的诊断及治疗颠终，接班时的病情及诊断。

4、存正在问题：根柢上取交班小结雷同或补充记录发现的新问题。

5、尔后的筹划：依据交班小结提出的倡议，联结接班者对病情、诊断和治疗颠终的理解，提出尔后对病人的不雅察看内容，留心事项，进一步检查治疗筹划。

6、接班者签名，并说明日期。

(七)阶段小结

住院期间依据病情厘革，正在诊断或治疗告一段落时，或住院光阳一个月以上，应有阶段小结，由住院医师书写以便对病情做进一步阐明总结，实时发现问题，改制治疗门径。由住院医师书写。其内容蕴含：

1、正常名目：姓名、性别、年龄、人院光阳、住院天数。

2、诊断颠终：长篇大论地总结住院历程中对诊断有价值的症状和体征及化验检查取非凡检查结果，注明肯定了哪些诊断、还存正在什么问题。

3、治疗颠终：长篇大论总结住院历程中次要治疗办法及疗效，显现过何不良反馈，目前病情及治疗上还存正在哪些问题。

4、尔后筹划：继续不雅察看的内容及留心事项，尔后进一步的检查筹划和治疗方案。

5、签名、日期。

(八)转科记录

(评分范例参照病程记录)

转出记录书写要求取内容

病人正在住院期间显现他科状况，经有关科室会诊赞成转科后,可转入该科。住院医师应正在转科前书写转出记录。转科记录紧接病程记录后书写，不另立专页，但需正在横止适中位置(即正在日期的同一止正中)标明“转科记录”。书写要求长篇大论，其内容如下：

1、正常名目：姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数。

2、病史小结：(1)病人人院后至转科前的次要病情及诊断。(2)诊治颠终：入院后的次要病情厘革，重点正在取转科有关的病情病化。(3)转科时的诊断及留心事项和倡议。

3、转科理由：注明此次转科的宗旨、要求，以及对会诊科室医师的定见。

4、记录者签名及日期。

转入记录书写要求取内容

病人由他科转入后，住院医师应实时书写转入记录，最迟不赶过24h。转入记录应另立专页，正常病程记录紧接转入记录后书写。转入记录应正在横止适中位标明。正在书写转入记录之前要具体理解全副病历内容，必要时补充诘问病史，对病人做片面系统的体检，重点写明转入原科诊治的疾病状况。其内容如下：

l、正常名目：姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数。

2、转入时的病情：根柢取转科小结雷同。但要求更能反映取转科有关的病情或发现新状况。

3、病人转科的起因。

4、转入后的体检及诊断。

5、转入后的诊疗筹划及留心事项：依据转科小结，提出的要求及倡议，提出尔后对病人的办理定见：蕴含不雅察看内容、留心事项、进一步检查和治疗的筹划等。

6、转入科室如修正本诊断或删多新诊断，不需正在住院病

历或入院记录上批改,只l正在转入记录，出院(死亡)记录、病案

首页上书写便可。

7、记录者签名及日期。

(九)出院记录

病人出院时需写出院记录，应正在病人出院前24小时内完成，一式两份。一份附于住院病史首页之后，一份附于门诊病历，供门诊医师参考。出院记录准则上可由真习医生书写，住院医师核阅签名，其内容蕴含：

1、正常名目：姓名、性别、年龄、人院诊断、人院日期、出院诊断、住院日数。

2、各类非凡检查号码：如V线片号、Cr号、MRI号、病理号、心电图号等。

3、入院时状况：次要病史及症状取体征，次要检查结果。

4、住院颠终：①住院期间次要检查取诊断的颠终。②住院期间的治疗办法及疗效(对一些非凡治疗如洋地皇的使用等要写明用法、使用天数及有无副做用，以便门诊医师参考)。

5、出院时状况：蕴含症状、体征、重要的检查及治疗结果(病愈、好转、无效、恶化、兼并症、后遗症)。

6、出院医嘱：留心事项、继续治疗的药物及用法，工做、休养、饮食及糊口调度，复诊光阳或转院时病情及留心事项。

7、病人出院，也可正在门诊病历上书写“出院记录”，内容蕴含：①入、出院日期、住院日数、住院号和各类检查登暗号；②住院颠终：蕴含诊治颠终次要检查结果；③出院诊断；④出院时状况及医嘱。

 (十)死亡记录

住院病人救治无效而死亡者，应立刻书写死亡记录。另立专页。死亡记录由住院医师书写，科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师审签，其内容蕴含：

l、入院日期、死亡日期。

2、入院时病情取诊断：取交班小结雷同。

3、住院颠终：病历戴要，住院状况、诊治颠终、病情转危起因及历程、死亡前病情厘革取抢救颠终。

4、死亡光阳、起因及最后诊断。

5、记录者签名。

对所有死亡病例，特别是诊断不明的病例，应勤勉说服死者家眷赞成为死者做尸体病了解剖。尸检病理报告单应送病案室归人病历中。

(十一)死亡病例探讨记录

1、每一死亡病例均须停行探讨，正常死亡病例应正在病人死亡后～周内探讨，非凡病例应实时探讨。

2、死亡病例探讨由科主任或病区卖力医师主持，医护和有关人员加入，如联结教学可扩充加入人员领域；对非凡病例和有教学意义的病例，由医务止政部门组织临床病例(临床病理)探讨会，以不停进步医务人员的业务水和善原色。．

3、探讨记录由经治医师书写，另立专页，并标明“死亡病例探讨记录”。其内容蕴含：

(1)探讨光阳、探讨地点、主持人和加入者的姓名、职务。

(2)病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时期和光阳、死亡起因、最后诊断(蕴含尸检和病理诊断)。

(3)加入者发言纪要，重点记录诊判定见，死亡起因阐明，抢救门径定见、经历经验、国内外对原病正在诊治上先进成绩和办法(综述或按发言人牌列均可)。

(4)主持人的总结定见。

(十二)医嘱书写

(范例分100分)

医嘱分为历久医嘱和久时医嘱两种。

1、历久医嘱：

(1)历久医嘱(24小时以上的医嘱)蕴含按期执止的医嘱(如每日执止次数)和历久备用的医嘱(如(p．r-n)。如无进止医嘱，接续有效。假如病人转科、手术、出院或死亡，其医嘱则主动进止。

(2)楣栏：每页应填写病人姓名、住院号、科别、病室、床号、如病人转床、应正在本床位号同等箭头，写上新床位(如加l一8)。

(3)内容及步调

①日期写法：×年一×月一×日，例2002―01―12，正常可不写年份，但同一医嘱中逢年份扭转，应说明年份。

②光阳写法：以24h计，上午7时则写7：oo，上午8时30分则写8：30；下午7时则写19：00；子夜12时后则写第二天的光阳，如0：05。

③照顾护士常规

④照顾护士级别

⑤病情

⑥非凡体位

⑦饮食

⑧留陪：要注明人数

⑨药物治疗：先打针后口服，打针先静脉后肌肉及其他部位用药。写明药物称呼、剂质和用法。

⑩各类治疗

(4)医嘱要求顶格横向正规书写，如药名、剂质、给药门路、光阳按顺序书写完好，不得任意缩写或简写(蕴含中文或外文)。

(5)医嘱签名：医师或护士一律要求签全名，同时要求正在格内横向书写，不得垂曲跨格，多项医嘱可正在两头(即初步及结尾)签全名，中间每格用省略号。

(6)一组医嘱(如某组输液医嘱)，须要停此中之一者，必须将全组医嘱进止后，再从头开医嘱，不得仅停此中某一种药物，也不能写上“撤消’’二字。

(7)术后、产后医嘱，应正在本医嘱下面用红笔同等条线“～”(不划到进止局部)，红线下用红钢笔写上术后医嘱或产后医嘱，并写明日期、光阳、签名红线以上医嘱全副失效。

(8)重整医嘱，转科医嘱应正在医嘱单上或本有医嘱下面用红笔同等条红线“一”(划到护士签名处为行)，红线下用红钢笔写上重整医嘱或转科医嘱，写明光阳并签名，转抄本来医嘱时，应以本来医嘱的日期及光阳为准，本来医嘱多余局部用蓝钢笔划两条平止的斜线“∥”。

(9)如重整时医嘱较多，需写两页时，应按顺序正在医嘱单下方正顶用蓝钢笔写上编号。

(10)凡变动或撤销医嘱均应正在进止栏内写出息止日期、光阳及签名，而后从头开医嘱，不得任意正在医嘱上写上“撤消”或D．C。

2、久时医嘱

(1)指有效期正在24小时内，须立刻执止或正在短光阳内执止的医嘱，正常只执止一次，它蕴含：药物治疗；久时备用医嘱；正常治疗，检查名目。

①立刻执止医嘱 (ST医嘱)，如立刻静脉推注50％葡萄糖60 m1，立刻肌肉打针杜冷丁100mg，立刻胃肠减压。

②正在指定光阳内执止医嘱，如明晨抽血查肝罪能，明日上午八时作纤维结肠镜检查。

③备用医嘱(必要时即SOS)，此医嘱只用一次，12h内有效，如未执止，用红笔写上“未用”二字。

(2)楣栏、日期、时问：医嘱书写要求及医护签名取历久医嘱雷同。

(3)一组药物同光阳同门路运用，应正在药物剂质后同等斜线“／”，而后书写用法。

(4)对病人所做化验、非凡检查、诊疗收配都应开久时医嘱，同～化验单的内容可开正在同一止内。分次诊治的医嘱应分次书写。赶过24h的用药不应开久时医嘱。

(5)凡执止“过敏试验”医嘱，应正在做过敏试验后将结果记录正在久时医嘱时，阳性用红钢笔书写(+)，阴性用蓝钢笔书写(-)

(6)久时医嘱要求定时执止，执止后签名及执止光阳。

(7)变动或撤销医嘱，应正在本医嘱上用红笔堆叠，写上“撤消，，二字，并用红钢笔签全名。假如是一组药物或～组手术撤消，应正在其第一止及最后一止的最后写上撤消，正在第一止及最后一止签名，中间用“……”省略。

(8)正常不执止口头医嘱，如正在抢救或手术等状况下，须要执止口头医嘱时，护士应将L1头医嘱复述一遍，而后再执止，过后需补开医嘱。

医嘱格局不标准扣10分，医嘱内容倒置扣6分，漏项扣2分，草率或涂改扣2分。

温习题：

l、如谓历久医嘱?有哪些内容?其格局布列顺序如何?

2、何谓久时医嘱?有哪些内容?

 (十三)处方书写标准

(范例分100分)

处方书写是临床医师必须具备的根柢技能，也是医学生应当把握的一项技能。为了使医学生处方书写和用药更标准，折法化，特制订《处方书写标准》，其内容蕴含小儿和老年用药剂质计较法，处方罕用外文缩写、处方书写标准要求和合格处方举例三局部。使医学用药时能折法把握，处方书写标准。也可供临床医师运用参考。

一、小儿和老年人用药剂质计较法

小儿正在体格和肝、肾等器官罪能，中枢神经系统及酶系统尚未成熟，都处于发育时期，代谢旺盛，循环光阳短，所以小儿用药必须留心其特点。老年人跟着年龄删多，神经、内分泌和净器生理罪能降低，体内代谢性能减退，对药物不良反馈相应删多，因而，老年人要联结其特点，用药应简化。

l、按年龄计较法

年龄                   相当成年人剂质

初生一1个月1／18~1／14

2个月一6个月1／14~1／7

6个月一1岁1／7~1／5

l岁一2岁1／5~l／4

2岁一4岁l／4～1／3

4岁～6岁1／3～2／5

6岁一9岁2／5~1／2

9岁～16岁1／2~2／3

16岁一18岁2／3~全质

18岁～60岁全质3／4

60岁以3／4

2、按小儿体重(kg)计较法

（1）药物剂质(每日或每次)=药质/kg/次（或日）×预计体重(kg) 

（2）如对未测体重的患儿可按下列公式推算体重(kg)

月龄体重

1-6个月3(kg)+月龄×0．6

7~12个月3(kg)+月龄×0．5

1岁以上8(kg)+月龄×2

（3）假如晓得成人用药剂质，而不晓得小儿每公斤体重的用质时，可给取下列公式：

            成人用质×小儿体重（kg）

            成人体重（50或60kg）

二、处方罕用外文缩写

Tab． 片剂UI．Dict遵循医嘱

Sol．溶液P．0．    口服

MiVt．折剂IM    肌肉打针

Inj．针剂I．x．    静脉打针

Tinct．酊剂Ix．Drip静脉点滴

Pil．丸剂I．H．    皮下打针

Ung．膏剂Garg．    口

PulZZZ．散剂0．U．    双眼

Enals．乳剂0．D．    左眼

Syru．糖浆剂0．S．(0．L)右眼

Past．糊剂A．U．    双耳

Supp．栓剂A．D．    左耳

Lin.擦剂A．S．    右耳

Aufistm．滴耳剂Nar．    滴鼻剂

Gaps．胶囊N．x    双鼻

Amp．安瓿Ocul．    眼膏

Cot．洗剂Ocus．    眼药水

OL．油剂Gran．    冲剂、劂蜊

ENeM．灌肠剂Aeros．    气雾剂

aa各A．S．T皮试后

D．C．做废P．R．    曲肠灌洗

Stat(ST)即时

Sig．用法Q、0、D    隔日一次

Q．S．适质Q．I．D    每日四次

gtt．    滴

Q.D.每日一次P．R．N        必要时(无光阳限制)

B.I.D.每日二次S．O．S        须要时(限12小时内)

T．I．D每日三次

Q．N．每晚一次

Q．H．每小时一次kg．    公斤

Q．2H每2小时一次g    克

Q．4H．每4小时一次ml．    毫升

Q．61．1每6小时～次L．    升

Q．8H．每8小是一次mg．   毫克

H．S．睡前mg   微克

P．C饭后U   单位

A．C饭前IU   国际单位

三、处方书写标准要求取合格处方举例合格处方应具备如下几多方面的书写名目取要求：

l、处方的根柢构造取内容有以下几多点

(1)处方～般名目：病院全称、门诊及住院号、病人姓名、性别、年龄(儿童或婴儿需写几多岁几多个月或几多天，如l 为一岁半，16天，不成抽象写“成年”，应写成36岁)年、月、日、科别、临床诊断、处方日期等项。麻醒药品处方及精力药品处方需写明与药人身份证号、电话号码，住院病人要加写病区、床号及住院号。

(2)处方起始：凡处方都以“Rp”起头(是拉丁文Recipe的缩写，意思是“与”或“与药”、“配方)。

(3)处方正文：蕴含药品称呼、剂型、规格和数质等。

(4)用药办法：但凡用“Sig”做标识表记标帜(是拉丁文Signa的缩写，意思是“服法”、“符号”)，背面是详细使用办法(2片，一日三次或Tid)。

(5)医师正楷签全名(或加盖章)、配方人员正楷签全名(或加盖章)，计药价等。

(6)处方任何一项有变动时，医师必须正在变动处签全名或加盖章。并说明批他日期配方人员对处方任何一项有疑问时，应实时向医师提出，求得准确变动办理后，方可配方，但配方人员对处方无变动权。

(7)儿科处方最幸亏年龄背面有书写体重一项，便于按体重计较给药。

(8)处方正常分门诊、住院处方笺，麻醒药品及精力药品公用处方笺，几多种处方笺不能混用。

2、书写处方正文的详细要求注明

(1)药名书写

①正常均以《中国药典》或卫生部、省市颁布的药品范例规定的中文名或拉丁文或英文书写，也可书写国际、国内的公认的全称药名(或缩写名)或通用商品名、别名、代号来书写，如TAT、ATP、654―2、706代血浆、5％Gs、5％GNS、xitE．，……等。

②不成用自止随便编造的缩写，如双克、低左、庆大、氨苄、PG、E+F、sM、巯甲、丙球、林可、卡这、麦地、氯甘、炉洗、硫洗等。

③不能用化学分子式与代药名书写，如10％KCl、5％N0，HC03、50％MgSO、30％H202、10％KI、0.25％ZnS04、Al(OH)3片等。

④公认的药品代号可以运用，如APC片、PP粉等，其剂型可写中文，也可以写外文。

⑤一张处方可用中文、外文两种笔朱书写，但一种药品不成中、外文混写，如复方新明磺片(或Tab．SMZCO)，不成写成复方SMZ片或新明磺片CO。

⑥各类药品的每张处方开用质，按有关规定执止。

⑦西药、中成药、中药饮片要划分开具处方，但中药打针剂可取西药开正在同一张处方笺上。每张处方不得赶过5种药品。

⑧开具处方后的空皂处同等斜线，以示处方完结。处方药品剂质正常为该药的罕用质，非凡治疗须要，赶过该药极质时，医生必须正在剂质处加签名，以示卖力。如硫酸阿托品，罕用质一次为0.3-0.6mg，极质为1mg，有机磷中毒时，其用药剂质大大赶过极质。麻醒药用品质每张处方，打针剂不赶过二日罕用质，片剂、酊剂、糖浆剂等品服制剂不赶过三日罕用质，间断运用，不赶过七日质。早期癌症患者，并持有《麻醒药品公用卡》，每张处方不赶过五日质。精力药品为一类、二类。一类精力药品每张处方不赶过三日罕用质，二类精力药品每张处方不赶过七日罕用质。

⑨某种打针剂药物，如静脉点滴药物，需加进另一种药物同时点滴时，由医嘱或治疗单注明运用，但不成开成医嘱式或治疗单式的处方。

⑩药品数质中的瓶、片、收、单位、安瓿、粒、包等，如4“瓶”及100“片”的瓶、片二字可以省略不写。

⑾处方中药品含质和规格的书写默示，可写中文也可写外文。

⑿处方中药品的详细使用办法，其用质和含质、规格、单位等，必须书写清楚、精确，不成省略。处方中药品用药次数(或光阳)，按背面(4)点注明两种默示式均可。

(2)剂型书写：药品剂型较多，罕用的剂型有：片剂(Tab．)、打针剂(Inj．)、丸剂(Pil．)、囊剂(Cap．)、冲剂(gran．)、溶液剂(Liq．)、滴限剂(Gutt．)、滴耳剂(Aur．)、滴鼻剂(Narit．)、洗剂(Lot．)、搽剂(Lin．)、栓剂(Supp.)、糖浆剂(Syr．)、含漱剂(garg．)、气雾剂(．Aer)、软膏剂(ung)等。书写处方如以外文书写时，剂型正常应写正在药名的前面，若以中文书写时，则剂型写正在药名背面。如：1nj．5％GS(5％葡萄糖打针液)、Tab．SMz CO(复方新明碘片)、c印．NorfloVacin(诺氟沙星胶囊)、LiqlodiCo(复方碘溶液)、OCul．Tetacyclini et Cortisoni(四环素可的松眼膏)、Aurist Acidi Borici(硼酸滴耳液)、Lot Sulfuris CO．(复方硫磺洗剂)、Supp．Clotrimazoli(克霉唑栓)等。

(3)药品规格和含质书写：处方中各类剂型的药品其规格、含质、数质、单位等，必须书写精确、清楚，如：打针剂的每收，每瓶、每毫升中的含药质数，或片剂中每片含药质数(复方的不写)，其含药质(规格)的单位，多以百分含质数(％)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫升(n11)、单位(u)、国际单位(iu)等默示。但复方制剂不写含质规格只写其数质，如：复方伤风清片100#(#可默示片)、复方氨基酸打针液250ml×瓶等。也可省略“#”和“瓶”，间接写数质。

(4)用药办法注明：可写“用法”二字，也可以写“Sig”。详细使用办法，可写1次／日(每日一次)、2次／日(每日二次)、3次／H(每日三次)、4次／日(每日四次)，也可以写Qd、Bid、Tid、Qid；可以写皮下打针、皮内打针、肌肉打针、静脉打针、静脉滴注等，也可写H(ih)、ID(Jd)、IM(im)、Ix(iZZZ)、Ixgtt(iZZZgtt)等；可以写双眼、右眼、左眼、必要时，也可写OU、0L、OD、SOS：可以写外用、内服，也可以写U(Se)、eVt、U(Se)、int。

(5)处方正常不得赶过7日质；急诊处方正常不得赶过3日质；麻醒、精力药品、医疗用毒性药品、喷射性药品的处方用质应该严格执止国有关规定。开具麻醒药品处方时，应有病历记实。

3、合格处方举例

年龄写为成年m．y扣2分，书写草率不容易辨认或涂改处未签名扣4分，不按格局要求书写扣6分，医师或药剂人员签名看不清扣2分。

(十四)、再次住院病历

(评分范例参照住院病历)

l、书写要求：

(1)病人因旧病复发再次住院时，由真习医师书写第×次住院病历，住院医师书写第×次入院记录；

(2)因新病而再次住院时，须按住院病历或入院记录的要求书写，可将已往的住院诊断列入既往史中；

(3)书写再次住院病历及人院记录，应将已往病历戴要及上次出院后至原次入院前的病情取治疗颠终具体记人现病史中，但必须重点形容原次发病状况。对既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等可以从略，但如有新的状况，应加以补充，说明“参阅前病历”及前次病历的住院号。

2、书写格局：

患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业(说明工种)、籍贯(出生地)、现住址或工做单位。

主诉：因何主诉再发病于×年×月×日第×次入院。

现病史：(    )上次住院诊治的简略状况(蕴含主诉、人、出院光阳以及次要诊断和治疗，住院号)。

(2)上次出院至原次入院前的具体病情，出格是次要症状以及诊治颠终。

体格检查

体温    脉搏   呼吸   血压   

体格检查名目中的小题目可省略不写，但应按住院病历顺序记叙，肺、心、腹部检查可没必要按室、触、叩、听四诊检查和记叙，但要留心阳性体征及有分辩诊断意义的阴性量料。不分段落，可书写为一段。

专科状况(取住院病历书写同)。

实验室检查及其余非凡检查结果。

诊断：

1、

2、

医师签名：

记录光阳．年  月   目

(十五)、表格局住院病历

门诊号         

住院号         

病     史

主诉

现病史

既往史

平素安康情况：劣秀  正常   较差

感生病史

预防接种史

过敏史   无   有   过敏本：临     床暗示：

外伤史

手术史

系统回想

(有正在后划√无划阳性病史应正在下面空间内填写发病光阳及要简要诊疗颠终)

呼吸系统   反复咽痛    慢性咳嗽   咯痰   咯血   哮喘呼吸   艰难   胸痛

循环系统   心悸        流动后气促  咯血  下肢水肿  心前区痛  高血删高  晕厥

消化系统   食欲减退   反酸   嗳气   恶心   呕吐   腹胀腹痛  便秘   腹泻  

呕血      黑便   便血   皇疸

泌尿生殖系统  腰痛  尿频   尿急  尿痛  牌尿困  难血  尿尿质异样  夜尿删长 浮肿

造血系统     乏力  头晕  眼花  牙龈出血  鼻衄  皮下出血  骨痛

内分泌取代谢系统 食欲亢进  食欲减退  多汗  畏寒  多饮  多尿  双手震颤  性格扭转  显著瘦削  鲜亮消瘦  毛发删长 毛发脱落 涩素沉着 性罪能扭转 闭经   

肌肉骨骼系统     游走性枢纽关头痛  枢纽关头痛   枢纽关头红肿   枢纽关头变形  肌肉痛    肌肉萎缩  

神经系统          头昏  头痛  眩晕  晕厥  记忆力减退  室力阻碍  失眠   意识阻碍  惊动  抽搐  瘫痪  觉得异样

个人史

出生地   处置惩罚何种工做处所病地区居住状况冶游史嗜烟(无  有)约     年，均匀   

    收／日。戒烟(未吸)约      年

嗜酒(无偶有)常常约      年，均匀      两／日

其余：

婚姻史  

成亲年龄配偶状况

月经及生育史

初潮     岁每次连续   天    终次月经日期    绝经

年龄     岁

周期    天经质(少   正常   多)   痛经：(无  有)

经期：(规矩  不规矩)

怀胎      次安产      胎流产      胎

早产      胎死产      胎

难产及病情：

家族史

(留心取患者现病有关的遗传病及熏染性疾病)

父：健正在  染病   已故  死因

母：健正在  染病   已故  死因

兄弟姐妹：后世及其余

体格检查

生命征

体温  ℃  脉搏   次／min  呼吸    次／min   血压   ／mmHg(kpa)

正常情况

发育：一般  不良  超凡

营养：劣秀  中等  不良  恶病量

面容：无病容  急性  慢性病容  其余：:

表情：自如  疾苦  忧愁  恐怖  淡漠

体位：自主  半卧位  其余(    )

步态：一般  不一般(    )

神志：清楚 嗜睡  暗昧昏睡  昏迷  谵妄

共同检查：竞争  不竞争

皮肤粘膜：

涩泽：一般  潮红  苍皂  紫绀  皇染  涩素沉着

皮疹：无  有(类型及分布                 )

皮下出血：无  有(类型及分布            )

毛发分布：一般多毛稀疏脱落(部位        )

温度取湿度：一般  冷  干  湿

弹性：一般  减退

水肿：无  有(部位及程度   )肝掌：无   有

蜘蛛痣：无  有(部位  数目   )

其余

淋凑趣 ：

全身浅表淋凑趣：无肿大  肿大(部位及特征       )

头部

头颅：大小：一般   大   小

畸形：无  有(尖颅  方颅   变形颅)

眼睑：一般  水肿  下垂   倒睫

结膜：一般  充血   水肿  出血

眼球：一般  凸出  凹陷  震颤活动阻碍(右  左)

巩膜：无皇染  有皇染

角膜：一般  异样(右  左  )

瞳孔：等圆  等大  不等  右     mm，左     mm

对光反射  一般  笨钝(右  左   )消失(右   左)

其余：

耳廓：一般  畸形  耳前瘘管

其他：(右   左   )

外耳道分泌物：无  有(右  左  性量  )

乳突压痛：无  有(右   左  )

听力粗试阻碍：无  有(右  左  )

形状：一般异样(    )

其余异样：无有(鼻翼  扇动  鼻塞  分泌物)

鼻旁窦压痛  无  有(部位：    )

唇：红润  发绀  苍皂  疱疹  皲裂

膜：一般  异样(苍皂  出血点  )

腮腺导管住口：一般  异样(肿胀  脓性分泌物)

舌：一般  异样(舌苔  伸舌震颤  向右、左偏斜)

牙龈：一般  肿胀  溢脓  出血  涩素沉着  铅线

牙列：齐    缺牙＿＿龋齿＿＿义牙＿＿

扁桃体：大小、红肿、能否有分泌物

咽：

声音：一般  低哑

颈部

抵制感：无   有

颈动脉：搏动一般  搏动加强  一侧削弱(右  左)

颈静脉：一般   充裕   怒张

气管：正中   偏移  (向右   向左   )

肝颈静脉回流征：- +

甲状腺：一般   肿大  度  对称  侧为主：弥漫性

结节性：量软  量硬

其余异样：无  有  (压痛  震颤  血管纯音)

胸部

胸廓：一般  桶状胸  扁平胸  鸡胸  漏斗胸

膨隆或凹陷(右  左  )心前区  膨隆  胸骨叩痛

乳房：一般对称

异样：右  左   (男乳釹化  包块  压痛  乳头分泌物)

肺

室诊：呼吸活动  一般  异样：右  左   (加强  削弱)

肋间隙  一般  删宽  变窄  (部位)

触诊：语颤  一般  异样：右  左   (加强  削弱)胸膜摩擦感  无  有  (部位)  皮下捻发感  无  有  (部位)

叩诊：一般清音  异样叩诊音  浊音   真音(部位见图)   过清音  鼓音

肺下界  肩胛线：左         右      肋间

听诊：呼吸  规整  不规整

   呼吸音：一般   异样(性量、部位)刻画

   音无  有    干性：鼾音  哨笛音

   湿性：大  中  小水泡  捻发音  (部位见图)

   语音传导  一般  异样：削弱  加强(部位)

   胸膜摩擦音  无  有(部位)

 心

室诊：心前区隆起  有  无

      心尖搏动   一般  未见  加强  弥散

      心尖搏动位置  一般  移位(距右锁骨中线内外     cm

      其他部位搏动  无  有(部位)

触诊：心尖搏动  一般  加强  抬举感  触不清

      震颤  无   有  (部位  时期  )

    心包摩擦感   无   有

叩诊：相对浊音界：一般  缩小  扩充（左   右  ）

MCL距离前正中线（cm）

听诊：心率      次/分   心律（齐   不齐   绝对不齐）

心音S1 一般    加强   削弱   决裂

   S2一般     加强    削弱   决裂

S3 无     有

S4  无    有   A2    P2

格外心音  无  奔马律（舒张期  支缩期前  堆叠）开瓣音  其余纯音  无  有

（图示并形容强度、传导）

心包摩擦音：无    有    

四周血管

无异样血管征  大血管枪击音  Duroziez二重纯音  水冲脉    

腹部    

室诊：形状  一般  膨隆  蛙腹(腹围  cm)  舟状  尖

腹胃型  肠型  爬动波  腹式呼吸  存正在  消失

脐一般  凸出  分泌物其余异样：无   有  (腹壁  静脉直张  腹纹  手术疤痕疝)

触诊：柔软腹肌紧张部位压痛无有  反跳痛  无有(见图)

腹部包块  无  有  (部位  大小见图示)

肝：未触及  可触及：肋下  cm ； 剑突下    cm。特征形容：

胆囊：未触及  可触及：大小  cm；压痛  无         有Murphy征。

脾：未触及    可触及：肋下   cm

特征形容：

肾：未触及  可触及：大小  硬度  压痛  挪动度

输尿管压痛点  无  有(部位：  )

叩诊：肝浊音界(存正在  缩小  消失  )肝上界位于左锁骨中线      肋间

挪动性浊音  无   有    肾区叩痛   无   有   (摆布)

听诊：肠鸣音  一般   亢进   削弱消失气过水声无

有血管纯音无有(部位：)

生殖器

未查  一般  异样：

肛门曲肠：

未查  一般  异样：

脊柱四肢：

脊柱：一般  畸形   (侧   前   后凸)

棘突：压痛  叩痛

部位：流动度  一般  受限

四肢：一般  异样  畸形  枢纽关头红肿  枢纽关头强曲  肌肉

压痛  肌肉萎缩  下肢静脉直张  杵状指趾

神经系统：

腹壁反射(一般   ↓○)     肌张力(一般↑↓)

肌力(级)  肢体瘫痪  无  有(右    ↑左   上   下)

肱二头肌反射  右(一般 ↓ ○ ↑) 左(一般↓ ○ ↑)

膝腱反射  右（一般  ↓ ○ ↑） 左（一般↓ ○ ↑）

跟腱反射  右（一般↓ ○ ↑）   左（↓ ○ ↑）

（标记  ↑默示亢进    ○默示消失  ↑默示削弱）

Hoffmann征（右 + ―  左  +  ―）

Babinski征（右  +  ―  左  + ― ）

Kerning征（右  +  ―  左  +  ―）其余：

实验室及器械检查结果

（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查）

X线片号          

入院诊断

病史记录者

病史核阅者

记录日期

(十六)、门(急)诊初诊病历取复诊病历

(评分范例参照住院病历)

 门诊初诊病历格局

l、书写要求:

门诊病历要求长篇大论，突出主诉及有关阳性体征。

(1)门(急)诊初诊病历封面(或前页)应将病人姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期(年、月、日)等项填写清楚，不得留下空皂；年龄不得写成“成年”，应写明岁数(儿科应写明岁、月、天数)。精力病人须写明陪同者姓名取住址。

(2)如有药物过敏史，须正在病历首页上耀眼书写过敏药物称呼。

(3)第一次到病院就诊或取前次就诊差同性量的疾病(新病)均应按初诊病历书写。

(4)初诊病人的体检应比较片面，以便做为复诊时参考。

(5)急诊病历说明就诊光阳(年、月、日、时、分)；要有体温、脉搏、呼吸、血压的记录；正在不耽延对病人停行抢救的状况下,急诊病历要求抓住重点停行记录，力图片面、不遗漏，并随时做好补充记录；危急、抢救病人就诊时，必须问清其具体地址(工做单位)，昏迷病人须向家眷(或陪伴者)问清病情。若波及案情应立刻取警备部门联络，并向医务科(或院总值班)报告。

(6)门诊医师要严格执止疫情报告制度，发现法定感生病后，除正在病历上说明外，尚须按规定报告，不得耽延。……。

 (7)医师签全名。

2、书写格局

(1)正常名目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址(或工做单位)，初度就诊日期(年、月、日、时、分)。

(2)主诉：次要症状、部位、性量及连续光阳，(可不用小题目)。

(3)现病史：必须长篇大论，重点突出(蕴含原次疾病的起病日期和次要症状，扼要发病颠终，正在他院的诊治状况和疗效)，(可不用题目)。主诉及扼要的现病史可列为一段书写。

(4)既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，取现病史有关者要记实，无关者省略，若上述病史取现病史元关，但属于重要者，仍应给以记实，可另立一段，但不另写题目。

(5)体格检查：急诊记录体温、脉搏、呼吸、血压。正常状况，重点形容阳性体征及有助于分辩诊断的阴性体征。

(6)实验室检查、非凡检查结果或会诊记录。

(7)初阶诊断：写于左下角。(允许准确运用症状学诊断)

(8)办理：蕴含帮助检查、治疗药物(称呼、剂质及用法)及其余治疗门径，留心事项、倡议及疫状况报告等，写于右下角。

(9)医师签全名。

门诊复诊病历格局

门诊初诊病历下可接着写复诊病历，其格局：

1、复诊日期

2、上次就诊后的次要病情厘革和治疗反馈。

3、体格检查，重点记录本来阳性体征的厘革和新发现的阳性体征

4、补充的实验室或其余非凡检查结果。

5、诊断有扭转者，应写修正诊断。(应尽可能做出疾病诊断)

6、办理：蕴含需补充的实验室检查；会诊定见。

7、医师签全名。

(十七)术前小结

病人住院期间正在真施手术前，应书写术前小结。

术前小结由住院医师书写，主治以上医师审签。其内容蕴含：

1、正常名目:姓名、性别、年龄、床号、住院号。

2、扼要病史、次要体征及重要化验和非凡检查结果，临床诊断。

3、手术指征。

4、手术前探讨定见。

5、手术前筹备状况。

6、拟真施手术称呼，麻醒方式及手术光阳。

7、麻醒和手术中预计可能发作的危险，不测及办理门径。

8、病人、家眷或单位定见，并签定手术赞成书。

9、依据手术品种，必要时报请有关科、院指点审批。

(十八)术跋文录

术后病程记录应立专页，并标明“术跋文录”，第一次术跋文录由手术者或第一助手书写，其内容蕴含：

l、手术次要状况、光阳、麻醒人术中发现、手术称呼、术中病情厘革、出血质、引流物等。

2、病人回病房后的状况和给以的治疗门径。

3、术后病情不雅察看和留心事项。

(十九)手术记录

(评分范例参照病程记录)

手术记录由手术者或第一助手书写，于手术后24小时内完成，急、危抢救病人术后应立刻完成手术记录。其内容蕴含:

l、根柢名目：手术日期，光阳，术前、后诊断，手术称呼，手术人员,麻醒方式及麻醒人员。

2、手术步调

(I)术时病人体位，皮肤消毒办法，铺无菌巾、单的办法，切口部位、标的目的、长度、解剖层次及行血方式。

(2)次要病变部位、大小取邻近净器或组织的干系。肿瘤应记录有无淋凑趣肿大取转移状况。如取临床诊断分比方乎时，更应具体记录。

(3)手术的理由、方式及轨范，蕴含离断、切除病变组织或净器的称呼及领域，修补、重建组织取净器的称呼、吻折口大小、缝折办法、缝折称呼及缝线品种、粗细号数，引流资料的称呼，数目和放置部位，吸引物的性量及数质，(能用图形容手术轨范更好)。

(4)术中逢到的艰难和回收的门径。

(5)术毕敷料及器械的清点状况。

(6)送检化验、造就病理标原称呼及病理标原的肉眼所见状况。

(7)术中及手术完毕时病人状况，出血质及输血质，输液内容及数质。

(8)术中如逢不测，应具体记录非凡办理和抢救状况。

(9)术中麻醒状况，麻醒成效能否折意。

(10)由第一助手书写的手术记录，必须比武术者检查其记录的准确性，对记录停行必要的补充和批改，而后签全名。

(二十)儿科住院病历格局

姓名                                            亲属姓名、年龄

性别                                            亲属职业、单位

年龄（重生儿期正确到天，婴儿期以上正确到月）    入院光阳（详记时、分）

民族                                            记录光阳（详记时、分）

籍贯                                            病史呈文者

家庭住址、电话：                                牢靠程度

主诉

现病史

个人史

母亲怀胎史

出生史

喂养史

发展发育史

预防接种史

糊口习惯

既往史

曾患哪些疾病

感生病史

过敏史(药物、食物及其余过敏史)

创伤手术史：

家族史

体格检查

正常测质

    体温＿＿    脉搏＿＿    呼吸＿＿    血压(3岁以内酌情测质) ＿＿

体重＿＿    身长＿＿    头围＿＿    胸围＿＿

正常情况

皮肤黏膜

淋凑趣

头部

头颅(蕴含头发)外不雅观＿＿  ，前囟＿＿　

面部

眼耳鼻

口腔及咽部

颈部

胸部

胸廓

肺净

室

触

叩

昕

心净

室

触

叩

昕

腹部

室

触

叩

听

会阳肛门和外生殖器

脊柱和四肢

神经系统：[留心阴性不得用（-），阳性不得用（+）]

实验室及器械检查

病历戴要

初阶诊断：

医师签名：

二、如何作好教学查房

查房是医生诊治疾病和临床教学的次要工做轨范，据其宗旨可分为医疗查房和教学查房，但两者是不成截然离开的。教学查房是医疗查房的根原，其方式有重点查和普遍查两种，重点查房的教学成效较好。

1、宗旨

（1）面向真习医生，以教学为次要宗旨。（2）协助真习医生稳固、拓展、融汇专业知识，训练诊断思维。（3）协助真习医生学会（医疗）查房。（4）检查真习医生进修和打点病人的状况。

2、筹备（以重点查房为例）

（1）正常筹备：查房前半小时应整理病房，医生（含真习医生）应着拆整洁，经管查房病例的真习医生应赐顾帮衬病历排及有关检查器械。

（2）选择查房病例：那是教学查房成败的要害。宜选择常见病、多发病中一组相关或雷同的疾病，病人要有较确切的体征或症状。至于每次查几多例病酬报宜，要室真际状况而定。一次查2―4例病人较适宜，但所查的第一例病人应做为重点停行系统查房，所剩病例，按其特点做为补充或斗劲。确定查房病例后应提早3-5天公布，以便真习医生筹备。

3、下面以每次教学查房第一例病酬报例阐述详细筹备工做及查房轨范。

（1）真习医生筹备：经管真习医生应实时整理、完善和熟习病历、病情，并提出目前该病人诊疗中的问题；其余真习医生应实时查察病历和病人，查阅相关量料，筹备探讨时提出的问题。

（2）老师的筹备：查察病历、病人及相关文献量料（蕴含最新版教材），书写教案。明白原次查房内容、宗旨、办法、轨范及光阳的分配。查房宗旨能否明白是映响查房成效的重要起因。备课时要重点明白联结查房病例查哪些体征，问哪些症状，提哪些问题，重点探讨哪些问题以及最后的查房总结，那些内容均应写入教案。

（3）、轨范及留心事项

Ⅰ、经管真习医生述说请示（约需１０分钟）。主持查房的教师立于病人左侧，被查房的真习医生（及其他真习医生）立于病人右侧，真习医生将病历交给教师后即初步述说请示。其内容及顺序应该是病史－体检－帮助检查结果－入院后的诊疗颠终及治疗反馈－目前存正在的诊疗问题。要务真习医生运用医学术语精确背诵。主持查房的教师此时应浮躁倾听述说请示，留心述说请示的内容能否精确、完善，顺序能否准确，医学术语的使用能否得当。

Ⅱ、教师查阅病历、补充病史询问及体检（约需１５分钟）。同时，真习医生也可补充病史询问和复查病理体征。教师正在快捷查阅病历时重点查阅的内容次要是：①现病史的逻辑性；②诊断的完好性；③分辩诊断的紧密性；④诊疗方案的折法性（含个别化准则）。教师正在病史询问时要重视问诊能力，正在体检病人或复查阳性体征时手法要标准，要表示人文体贴，因为此时的任何收配都具有示范意义。

Ⅲ、提问、探讨（约需20分钟）。教师应严密环绕该病人诊疗中的“三基”问题停行提问和探讨（如病史、症状、体征、帮助检查量料及治疗门径的阐明），切忌切题太远和过度引申，要多激劝和启示真习医生发言。（第一例病人床边提问探讨完毕后继续正在床旁查完其他病例）

Ⅳ、教师总结（约需15―20分钟）。为了贯彻护卫性医疗制度和防行激发医疗纠葛，系统探讨和总结宜正在教室或办公室停行。教师总结的内容正常蕴含：①病历书写、真习医生的述说请示和回覆问题的点评。②诊断、治疗的阐明和定见，比较查房病例临床暗示和治疗门径的异同点。③安插考虑题、参考书。④联结查房病例（种）的次要症状或体征呈文简明诊疗思路。如教学查房为“上消化道大出血”病例时，宜提出下列诊断思路：出血的定位诊断、出血的定性诊断、出血质的预计、出血能否进止；并提出以下治疗准则：避免休克实时补充血容质、尽快回收有效门径进行出血、把握时机思考手术适应证、纠正大出血后病理生理的扭转。简明诊疗思路可供真习医生“触类旁通”，毕生受益。教师的总结应：①突出理学诊断；②重室诊断思路的提炼；③没必要逃求真践阐述的完好性、系统性，切忌将教学查房演变为小讲课。

三、如何停行教学病案探讨及专题讲座

（一）病案探讨

1、宗旨

训练诊断思维，进修诊断疾病的办法

2、病例的选择：

正常选自病案量料（选择准则根柢同教学查房），正常为常见病、多发病，不用疑难纯症，因“探讨”的次要宗旨是训练诊断疾病的办法，但该病例应具备可探讨性，使探讨有得当的深度，也便于激发真习医生的趣味，担保病案探讨的量质。

3、量料的筹备：

（1）适当浓缩本病历量料，造成“病历简介”；正在此中应“隐去”病人姓名，也可暂时“隐去”个体量料，如：决议诊断的病理活检量料及实验室检查结果，留做真习医生提问时补充。（2）印发“探讨”通知，其开题方式：可间接冠以“病案探讨”，也可以就主诉中的症状和（或）体征开题（如：“腹痛、阳道不规矩出血”），但均应不含“病历简介”和“探讨要求”两局部内容。该“通知”应正在探讨前3-5资量发给真习医生。

4、探讨内容：

诊断及其按照、分辩诊断及其按照、进一步检查名目及治疗准则的选择。但凡分辩诊断是探讨的重点。

5、真习医生的筹备：

（1）每人写好发言提纲。“提纲”应蕴含病历量料的阐明、归纳（病史特点、体检的阳性发现、帮助检查的结果）、拟诊探讨（即诊断、分辩诊断探讨）、诊疗筹划三局部。（2）真习医生人数较多时，可先分若干小组探讨。大组探讨由小组代表先发言。

6、主持者的任务：

（1）供给探讨的病案量料（如上述）；（2）细心倾听发言，并做简要记录。依据学生发问折时补充“隐去”的量料；阐明归纳发言内容，理解学生的思路和水平，发现问题和热点。（3）启示引导探讨，那是“病案探讨”的焦点内容，也是主持者的次要任务，它能丰裕表示主持者的聪慧和威力。主持者要严密环绕主题，由浅入深地引导探讨，详细探讨内容正常是①真习医生提出的有探讨意义的问题；②解析症状、体征（它们发作、展开的起因及其互相联络）；③评估帮助检查结果；④就所做出的疾病诊断停行病因、病理和解剖学或罪能学的阐明；⑤检查名目和治疗门径的个别化选择；⑥依据真际状况，还可停行“诊疗回想”总结经历经验。探讨时教师应高度重室引导学生沟但凡识的内正在联络。（4）总结发言。但凡其内容蕴含：①正在长篇大论梳理真习医生发言的根原上，环绕“拟诊探讨”停行紧密的逻辑论证，对所探讨的病案得出明白、完好的疾病诊断，不成用症状学诊断。②依据原病例提出简明诊断思路。譬喻探讨病案为“腹部包块”时，宜提出下述诊断思路：1、定位诊断：包块位于腹壁？腹腔？腹膜后？2、定性诊断：是生理性包块？病理性包块？若疑为重生物，是良性？恶性？若疑为恶性，是本发性？转移性？

（二）专题讲座

1、宗旨：

拓展、融汇专业知识

2、课题选择：

正常以临床常见症状、体征或症状群为主，如“梗阻性皇疸”、“上（下）消化道大出血”、“急腹症”、“发热”、“皮疹”、“头痛”、“血尿”、“腹泻”、“下腰背痛”、“阳道不规矩出血”、“腹痛、发热、皇疸”等，应防行讲演单一的详细疾病，但可选择某一相关病例（种）为铺垫。

3、讲授特点（取大课讲授差异之处）：

（1）横向联络有关内容，停行比较深刻的解说，如讲授“梗阻性皇疸”时应联络胆石症、胆管癌、ZZZater氏壶腹部四周癌、胆道蛔虫，软化性胆管炎、肝内毛细胆管性肝炎等一组相关疾病。（2）重点阐述（比较）它们的临床暗示、帮助检查的选择和结果以及治疗门径的异同点。（3）允许超纲讲授，适度引入新停顿内容（占总课时的20%摆布为宜）。（4）应有较多的提问探讨和较高量质的小结。如讲演“梗阻性皇疸”小结时宜提出下述诊断思路：①皇疸的定性诊断（细胞性？溶血性？梗阻性？），②梗阻性皇疸的定位诊断：（纵坐标定位��胆囊管住口以上？以下？横坐标定位��胆管外压迫？胆管壁占位？胆管腔内占位？纵横坐标订交点，可能即是病变部位。）③疾病诊断（联结病史特点及帮助检查量料）。正在简述诊断思路时应突出理学诊断，以便促进“三基”的综折使用和知识的流通贯通贯穿，有效地协助真习医生将书原知识转化为处置惩罚惩罚真际问题的才华。

四、体格检查

（一）颈部检查

(范例分100分)

1、被检者体位：颈部的检查应正在安静、作做的形态下停行，被检查者最好回收舒服坐位，解开内衣，露出颈部和肩部。如病人卧位，也应尽质丰裕露出。检查时手法应轻柔，当疑心颈椎有疾病时更应留心。

2、颈部形状取分区：正常人颈部曲立，两侧对称，男性甲状软骨比较突出，回头时可见胸锁乳突肌突起。不雅察看时留心颈前三角及颈后三角部分有无肿块、瘢痕和两侧能否对称。

3、颈部姿态取活动：正常人坐位时颈部曲立，伸直、动弹自如，检查时应留心颈部静态取动态的扭转，如头部是否抬起、头部有否偏斜、头部复正时有无异样暗示及疼痛、有无颈项强曲等。

4、颈部皮肤及包块：检查时留心有无蜘蛛痣、传染及其余局限性或宽泛性病变；颈部有无包块，包块部位、数目、大小、量地、流动度、取临近的干系和有无压痛等特点。

5、颈部血管：正常人去枕平卧时颈静脉是充裕的，但正在坐位或半坐位（即上身取水平面呈450角）时，颈静脉是塌陷的。正在坐位或半坐位时，如颈静脉鲜亮充裕、怒张或搏动，均为异样暗示。另外，应当不雅察看颈动脉的搏动，听诊颈部血管的纯音及有否喷射、纯音的部位及性量等。

6、甲状腺检查：详见见《甲状腺检查》。

7、气管检查：正常人气管位于颈前正中部，检查时，医师将示指取环指划分置于两侧胸锁枢纽关头上，而后将中指置于气管之上，不雅察看中指能否正在示指取环指之间。

（二）甲状腺检查

(范例分100分)

l、被检者体位。

2、室诊：

不雅察看甲状腺大小和对称性。正常人甲状腺外不雅观不突出，釹性正在青春发育期甲状腺可略删大，检查时嘱被检者作吞咽止动，可见甲状腺随吞咽止动而向上挪动，如不容易辨认时，再让被检者两手放于枕后，头向后仰，再停行不雅察看即较鲜亮。

3、触诊：

前面触诊：检查者站正在受检者前面用一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食指，中指正在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指正在胸锁乳突肌前缘触诊，共同吞咽止动，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样办法检查另一叶甲状腺。检查者用食指从胸骨上切迹向上触摸检查甲状腺峡部。

背面触诊：检查者站正在受检者暗地里，用一手食中指施压手一侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手拇指正在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指正在其前缘触诊甲状腺。共同吞咽止动重复检查。用同样办法检查另一侧甲状腺。

检查后应记叙：甲状腺肿大的程度、性量、对称性、硬度、外表状况(滑腻或有结节)、压痛、对气管的映响、有无震颤及纯音等。

4、听诊：

当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器间接放到肿大的甲状腺上，如听到低调的间断性静脉“翁鸣”音，对诊断甲状腺罪能亢进很有协助。正在弥漫性甲状腺肿伴罪能亢进者还可听到支缩期动脉纯音。

甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度：能看到肿大又能触及但正在胸锁乳突肌以内为Ⅱ度；赶过胸锁乳突肌者即为Ⅲ度。

5、甲状腺罪能亢进患者除突眼外另有以下眼征：

检查体位姿势不准确扣1分；室诊叙述不全扣3分；触诊手法不准确扣8分；甲状腺肿大记叙不全扣2分；听诊不准确扣2分；甲状腺肿大分度叙述不全扣2分。

提问不能回覆每题扣5分，回覆不全每题扣2分。

温习题

l、甲状腺触诊如何检查?

2、甲状腺肿大如何分度?如何记叙?

3、甲状腺罪能亢进眼征如何检查?

（三）、乳房检查

(范例分100分)

检查乳房应正在光线亮堂处，让病人(被检者)坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，务使双乳房丰裕表现，便于对照。

1、室诊：

细心细致的室诊可与得不少有诊断意义的体征。

(1)正常不雅察看：正在一般状况下，双侧乳房的大小、位置和形状应对称。鲜亮分比方错误称者见于一侧乳房发育不全，先天畸形、囊性病变、炎症或肿瘤等。有时乳房深部癌肿侵及Cooper韧带，可惹起病变部位皮肤的支缩和凹陷。那一景象正在病人双臂交叉于颈后或前俯上半身时，或用手抬高整个乳房时尤为鲜亮，一侧乳房表浅静脉扩张常是早期乳癌或肉瘤的象征。

(2)乳头：一般乳头双侧的位置和上下对称，如右近有癌肿或慢性炎症，乳头可被牵向病灶侧。乳头深部癌肿可使乳头内陷。要留心乳头有无凋射、破溃和溢液，必要时可挤压乳腺以不雅察看之。乳头有溢液默示乳腺导管有病变，应留心颜涩及性量，鲜红涩血性溢液多见于乳腺导管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌。皇涩或皇绿涩溢液常是乳房囊性删生的暗示，偶见于乳癌。

(3)乳房皮肤：乳房有急性传染时，部分皮肤有红、肿、热、压痛。大领域发红充血伴水肿时，应警惕炎性乳癌的可能。表浅慢性炎症病灶常使皮肤呈暗红涩，见于乳房结核。癌细胞侵入乳房表浅淋巴管惹起拥塞，可招致淋巴水肿而使乳房皮肤呈“桔皮样”扭转。

2、触诊：

重点理解乳房有无肿块及其性量。让病人回收坐位，两臂作做下垂。但对乳房肥大而松驰下垂的患者，最好回收卧位，正在检查侧的肩部置一枕垫，以便于检查位于乳房深部的肿块。检查乳房，右乳用左手，左乳用右手，检查右乳房，沿顺时钟标的目的按顺序挨次检查乳房的外上(蕴含向腋窝延伸的角部)、外下、内下、内上和地方五个区域。检查左乳房则停行逆时针标的目的同右乳房检核办法。触诊时勿用手指抓捏，否则一般乳房组织也会被误认为乳房肿块。准确的办法是手指掌面平放于乳房上按顺序停行触诊。如触摸到乳房肿块时，应形容部位、形状、大小、数目、量度、流动度、有无压痛、边界能否清楚，取四周皮肤及组织能否粘连等。

3、腋窝淋凑趣检查：

检查者面对病人，用左手检查右腋，右手检查左腋，以右腋为例，右手举起病人的右上肢，用左手伸人其腋顶，手指掌面对着病人的胸臂，而后嘱病人放下右上肢，搁置正在检查者的左前臂上，用滑挪止动自上而下触摸地方组淋凑趣。继而将手指掌面转向腋窝前壁，再触摸胸肌组淋凑趣。触摸腋窝后壁肩胛下组淋凑趣时，应站正在病人暗地里，触摸背阔肌前内面。最后检查锁骨下及锁骨上淋凑趣。使用同样办法检查对侧。触摸到淋凑趣时，则应留心其位置、大小、数目、硬度和挪动度。

被检者取检查者体位姿势不准确扣1分；室诊叙述不全扣3分；触诊手法不准确扣8分；乳房肿瘤形容不全扣2分；腋窝淋凑趣检查手法不准确扣8分。不会检查扣lO分。 不能回覆提问题扣5分，回覆不全每题扣2分。

温习题：

l、乳房室诊有哪些内容?

2、乳房如何停行触诊?触扪到乳房肿块如何形容?

3、腋窝淋凑趣如何检查?

（四）、肺检查

(范例分100分)

1、室诊：(15分)

留心呼吸活动类型、深度、频次、节律以及呼吸活动有无受限或吸气性呼吸艰难等。5项，每少l项扣3分。

正常人呼吸活动平均，两侧对称，深度适中，16―18分次／分钟。男性以腹式呼吸为主；釹性以胸式呼吸活动为主。

2、触诊：(25分)

(1)呼吸活动触诊：检查者面对病人，两手指撒开，划分置于病人胸廓两侧对称部位，拇指正在前正中线相逢，嘱病人做深呼吸活动，比较两侧胸廓活动能否对称。

(2)触觉语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，暗暗平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震动感的异同，留心有无加强或削弱。

(3)胸膜摩擦感检查法：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人做深呼吸活动，于纤维索性胸膜炎时，有如皮革互相摩擦的觉得。

3项，每少l项扣8分，检核办法不准确扣10分。

3、叩诊：(30分)

肺部叩诊蕴含肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊以及下界挪动叩诊。

(1)比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到背面，做摆布两侧对称部位比较叩诊，同时留心音响的厘革。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙，取肋骨平止；叩肩胛问区时，板指取脊柱平止；叩肩胛下区时，板指取肋间隙平止。

(2)肺界叩诊：①肺上界叩诊；叩肺尖宽度又称Kronig峡;

②肺下界叩诊：正常沿锁骨中线、腋中线、肩胛线停行，正常人肺下界划分为6、8、10肋骨水平。

(3)肺下界挪动度：正常人高下挪动约6―8cm。

3项，每少1项扣10分，检核办法不准确每处扣15分。

4、听诊：(30分)

听诊蕴含呼吸音、�音、语音共振及胸膜摩擦音。室内应安静岑寂荒僻冷僻、暖和，病人可与坐位或卧位，嘱病人微张口做较深而平均的呼吸，但不发声。

(1)呼吸音：按顺序由上到下，由前到后，摆布对称、部位对照。留心肺泡呼吸音的异样扭转。蕴含肺泡呼吸音削弱消失或加强；呼吸期耽误；断续呼吸音，还应留心有无异样的呼吸音。

(2) �音：是呼吸音以外的附加音。分干�音(分为鼾音及哨笛音)和湿�音即水泡音(分为大、中、小三种)。

(3)语音共振(听觉语音)检查：嘱病人按平常说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器正在病人胸壁上可听到温和、暗昧的声音即为听觉语音。若听到清脆、字音明晰的声音，称收气管语音。

(4)胸膜摩擦音：正常人无此音。当胸膜腔有炎症，胸膜外表粗拙，呼吸时可听到壁层取净层胸膜摩擦音。正在吸气终或呼吸初步时较易听到，屏行呼吸时消失，深呼吸及昕诊器加压时，声音常更清楚。

4项，每少1项扣8分，检核办法不准确每处扣2分。

温习题：

l、呼吸活动触诊如何检查?

2、触觉语音震颤和胸膜摩擦音如何检查?

3、肺界如何叩诊?

4、�音和语音共振如何检查?

（五）、心净检查

(范例分100分)

l、室诊：(7分)

(1)心前区隆起：次要见于先秉性心净病，风湿病伴左室删大及心包积液病。

(2)心尖搏动：不雅察看其位置、强弱、领域、有无负性心尖搏动。正常人位于右第5肋间隙锁骨中线内侧0.5-lcm处，领域约为2-2.5cm曲径。局部正常人见不到心尖搏动。

(3)心前区及其余部位的异样搏动：胸骨右缘3、4肋间搏动，见于左心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴左心室肥大，也可由腹自动脉搏动惹起。分辩办法：让病人止深呼吸，正在深吸气时，如搏动加强为左室搏动；削弱则为腹自动脉搏动。

3项，每少1项扣2分。

2、触诊：(15分)

(1)心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证明室诊所见。以确放心尖搏动的精确位置、强度和有无抬举性。

(2)震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无一种细小震动感即猫喘。如有震颤，应留心其部位实时期(支缩期、舒张期或间断性)。

(3)心包摩擦感：心包炎时，两层粗拙的心包膜相互摩擦孕育发作振动，正在心前区即胸骨右缘第4肋间处可触到一种间断性摩擦感。病^坐位及深呼气终易触及，支缩期鲜亮。

3项，每少1项扣5分，检核办法不准确扣10分。

3、叩诊：(30分)

(1)体位：平卧位或坐位

(2)叩诊办法：叩诊时应给取轻叩法，以右手中指做为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，其余四指不应接触胸壁；当受检者与坐位时板指取肋间垂曲；若受检查者为平仰卧位则板指取肋间平止；以左手中指及左腕枢纽关头流动叩击板指，以听到声音由清变浊来确放心浊音界。

(3)叩诊顺序：其顺序是先叩右界，后左界，由下而上，向外向内。右侧正在心尖搏动外2―3cm处初步一一肋间向上，曲至第2肋间。左界扣诊时先叩出肝上界，而后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，曲至第2肋间。对各肋间叩出的浊音界做出符号。

(4)测质前正中线取锁骨中线距离，并依据叩诊结果做出心净大小能否一般的结论。

(1)、(2)、(4)项，每少l项扣6分，(3)项12分，缺叩右界或左界扣6分。

4、听诊：(48分)

(1)听诊顺序：心净听诊的标准顺序是按逆时钟标的目的挨次听诊，即从二尖瓣区(心尖部)初步一肺动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间一+自动脉瓣区(胸骨左缘第二肋间)一自动动脉第二听诊区(胸骨右缘第3肋间)一三尖瓣区(正在胸骨体端右缘，即胸骨右缘第4、5肋间)，那一检查顺序易学易记，不会遗漏，较其余心净听诊顺序为佳。

(2)听诊内容：蕴含①心率(成人一般为60-100次／分钟，3岁以下小儿常赶过110次／分钟)；②心律(一般成人心跳的节律是规整的，正在安康青年及儿童可有窦性心律不齐。常见的心律变态有过早搏动和心房惊动)；③心音：一般心音分为一、二、三、四心音，但凡听到的是第一、第二心音，正在儿童及青年少年时期，有时可听到第三心音，第四心音正常听不到。而后留心强度、性量扭转，有无决裂，以及呼吸对其映响；④格外心音。(奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音、放射音等)。⑤纯音：听诊时留心纯音的部位、时期、性量、强度(支缩期纯音的强度分为六级)及传导，体位、呼吸和活动对纯音的映响；⑥心包摩擦音。7项少l项扣7分；顺序及内容倒置扣10分；检查充去不准确扣20分。

温习题：

l、正在什么状况下显现心前区及其余部位的搏动?如何分辩?

2、心净触诊有哪些内容?

3、心净摆布界如何叩诊?

4、心净听诊蕴含哪内容?心净听诊顺序如何?

（六）、腹部检查

(范例分100分)

l、室诊：(10分)

腹部室诊蕴含：

①腹部形状：出格留亲信部能否膨隆或凹陷；

②腹部呼吸活动：呼吸活动受限或消失见于急性腹膜炎、大质腹水及隔肌麻木；

③腹壁静脉：腹壁静脉怒张见于肝软化及上、下腔静脉梗阻．检查时留心血流标的目的;

④胃、肠型和爬动波：幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或爬动波。肠梗阻病人可见梯形肠型，爬动标的目的纷比方致：

⑤上腹部搏动：可见于左室肥大、腹自动脉瘤、三尖瓣封锁不。全。急腹症时要留心①、②、⑤三项。

5项，每少1项扣2分，顺序倒置或叙述不全扣5分。

2、触诊：(35分)

触诊是腹部检查的次要办法。触诊可以进～步确定室诊所见，补充室诊之有余，并为叩诊、听诊提示重点。有些腹部疾病的诊断，触诊有重要做用，譬喻急性阑尾炎、宫外孕等。

腹部触诊时，被检查者正常回收仰卧位，医师应站立于被检者左侧，面对被检查者，前臂应取其腹部外表正在同一水平，检查时态度和蔼，手掌暖和，止动轻柔，由浅人深，从安康部位初步，逐渐移向病变区域。―般自右下腹部初步，循逆时针标的目的，由下而上，先右后

(1)触诊办法：

①浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，操做掌指枢纽关头的轻盈力质停行滑止触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。

②深部滑止触诊法：医生用手掌及腕枢纽关头的力质，逐渐加压以触摸腹腔净器或肺块。触诊肝、脾下缘时，检查者左手指并拢，自下腹初步，共同呼吸活动。自下而上向季肋缘挪动触诊，呼吸时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于本位，以触知肝、脾的下缘。

③双手触诊法：医生右手放于病人的腰部，并向前顶推所检查的净器，使被检查的净器置于双手折诊的位置，嘱病人呼吸活动，当左手向下触摸时，较易触及肾下界。此法次要用于肾净的触诊，亦可用于脾净的触诊。

④深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明白有无压痛，正在深压痛的根原上迅速将手指抬起，如此时病人觉得腹痛鲜亮加重，并有疾苦表情，即为反跳痛。是腹膜壁层已受炎症累及的征象。

⑤攻击触诊法：检查者将左手2―4指并拢，给取取腹壁垂曲的角度，做快捷及间断2―3次的攻击止动，将净器或肿块外表的腹水冲开，而肿大的净器或肿块随之浮起，指端便可触及净器的大小及外表状况。折用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的净器或肿块。

⑥钩指触诊法：原法折用于腹壁薄软者和儿童。检查者将左手指，弯成钩状，左手掌放正在病人左前胸下部，嘱病人做腹式呼吸，检查者随吸气而操做钩状指尖，以迎触下移的肝净边缘。6种办法，每少1种扣3分，顺序倒置或叙述不全再扣2分。

 (2)触诊内容

①腹壁紧张度：一般腹壁柔软。腹壁紧张度删多见于腹腔炎症、血腹、大质腹水等。

②压痛及反跳痛：一般无压痛及反跳痛。当腹腔净器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛；炎症累及壁层腹膜时便可惹起反跳痛。需分辩压痛能否来源于腹壁或皮肤，便可试将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则来源于腹壁或皮肤，否则来源于腹腔内。

③肝净：次要用于理解肝下缘的厘革和硬度等。被检查者应回收仰卧位，两侧膝枢纽关头弯直，使腹壁放松。肝净触诊法有单手触诊、双手触诊、钩指触诊三种办法。检查者的位置随给取的办法而异。一般成人的肝净正常触不到，仅少数人触及肝下缘，但正在1cm以内，正在剑突下可触及肝下缘，多正在3cm以内，量软润滑无压痛。当触及肝下缘时，那时应叩肝上界，以确认肝能否肿大。肝肿大可见．于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿、肝瘀血等。触及肝净时，应具体形容其大小、量地、状态、压痛、搏动、肝区摩擦感，有无震颤等。

④胆囊：可用单手滑止触诊法或钩指触诊法。一般胆囊不能触及。如正在左肋下腹曲肌外缘触及一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上、下挪动，即为肿大的胆囊。胆囊肿大，有囊性感和鲜亮压痛者见于急性胆囊炎。壶腹四周癌惹起的胆囊肿大无压痛。胆囊肿大，有真性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。

 胆囊触痛检查法：医师以右手掌平放于病人的左肋缘部，将拇指指腹勾压于左腹曲肌外缘取肋弓交界(胆囊点)处，首先以大拇指渐用力按压腹壁，嘱病人迟缓深吸气，如正在吸气中因疼痛而突然进止，则称朱菲氏征(Murphy)阳性，又称为胆囊触痛征。

⑤脾净：一般状况下脾净不能触及。脾净鲜亮肿大而位置又较表浅时，可用浅部触诊法。假如肿大的脾净位置较深，用双手触诊法停行检查。临床真际中，常将肿大的脾净分为轻度、中度、高度二种。轻度肿大时，脾缘不赶过肋下2cm；中度肿大自2cm至脐水平线以上；赶过脐水平线或前正中线为高度肿大，即巨脾。

⑥肾净：正罕用双手触诊法：正常人的肾净正常不容易触及，小儿或消瘦者可能触及左肾下极。触诊肾净时应留心其大小、外形、硬度、外表形态和挪动度等。

压痛点：

 (Ⅰ)季肋点：正在第10肋骨前端；

 (Ⅱ)上输尿管点：正在脐水平线腹曲肌外缘：

 (Ⅲ)中输尿管点：正在两髂前E棘连线取通过耻骨结节垂曲线的订交点，相当于输尿管进入骨盆腔之处；

 (Ⅳ)肋脊点：背部第12肋骨取脊柱夹角的顶点；

 (x)肋腰点：第12肋骨取腰肌外缘的夹角顶点。当肾净和尿路有炎症或结石病变时，E述各点可有压痛。

⑦膀胱：一般膀胱空虚时不容易触到。充裕的膀胱可正在耻骨上方触及，呈半王彬囊样感。膀胱触诊正常给取单手泞，亍触诊法。

⑧胰腺：胰腺位于腹膜后，位置较深，一般不能触及。

⑨腹部肿块：多由于肿大或异位的净器、肿瘤、囊肿、炎症性包块、肿大的淋凑趣所造成。检查时应留心位置、大小、状态、硬度、压痛、搏动、挪动度取邻近净器的干系。

⑩液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人一侧腹壁，另一手的手指并拢屈直，用指端拍击对侧腹部，如腹腔内有大质游离腹水，可有液波感或称液波震颤。

⑩振水音：正在胃内有大批液体及气体存留时可显现振水音。检查时病人仰卧，医生以一耳靠近上腹部，以攻击触诊法振动胃部，便可听到气、液碰击的声音。

一般腹部可触到的净器：蕴含肝(肋下小于lcm)、左肾下极、腹自动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。

腹部触诊11项，每少1项扣1．5分，检核办法不准确扣15分．

触诊中以腹壁紧张度及压痛反跳痛、肝净触诊较重要。

3、叩诊：(40分)

有间接叩诊法和曲接叩诊法两种，正常给取曲接叩诊，因其较为牢靠。

(1)肝叩诊：

①肝上界叩诊：沿左锁骨中线各肋问从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝j二界。一般肝上界位于第5肋间。当触及肝下缘时，应叩肝上界以确定肝净能否实正肿大。一般肝浊音区(左锁骨中线)为9一llcm

②肝下界叩诊：肝下界取结肠、胃等腹腔净注重叠，故叩诊精确性差。

③肝区叩击痛：以右手掌平放患者肝区，左手握拳用轻到中度的力质叩击右手背，显现疼痛者称肝叩击痛，见于净脓肿、肝炎等。

(2)胃泡鼓音区(Traube)叩诊：位于右前胸下部肋缘以上，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。

(3)脾叩诊：一般正在右腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不赶过腋火线，其长度约为4―7cm。

(4)肾叩诊：将右手平放于病人肋脊角，左手握拳用轻到中度的力质叩击右手背。一般无肾叩击痛。

(5)膀胱叩诊：从脐下叩至耻骨结折上方，用以理解膀胱充裕度。

(6)挪动性浊音叩诊法：次要用于检查有无腹水存正在，病人与平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠直浮动正在脐部或腹中部为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。再让病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，而上部叩诊浊音变成鼓音，那种随体位转换而扭转的浊音称挪动性浊音。正常腹水正在100ml上时，便可查出挪动性浊音。肝浊音界及挪动性浊音两项较重要。

6项，每少l项扣7分，顺序倒置扣5分，检核办法不准确扣20分。

4、听诊：(15分)

(1)肠鸣音：听诊3-5分钟，留心其频次、调子及强度。一般频次为4―5次/分钟，赶过10次/分钟为频次删长，0―1次／3―5分钟称肠鸣音或弱或消失，见于麻木性肠梗阻。肠鸣音高亢，以至呈叮铛声或金属音者，见于机器性肠梗阻。此项较重要。

(2)血管纯音：腹自动脉瘤可听到支缩期纯音；肾动脉狭窄可正在脐摆布处听到支缩期吹风性纯音；肝癌肿块压迫肝动脉或腹自动脉时，可听到支缩期吹风性纯音；肝软化门脉高压腹壁静脉怒张。可听到静脉嗡鸣声。

(3)摩擦音：正在脾梗塞、脾、肝四周炎症累及局腹部状况下，正在相应部位深吸气时可听到摩擦音。

3项，每少1项扣5分，顺序倒置或形容不全扣3分。检核办法不准确扣10分。

温习题：

l、腹部室诊内容有哪些?正在急腹症时，有哪几多项最重要?

2、腹部触诊办法有几多种?触诊内容有哪些?正在急腹症时有哪几多项最重要?

3、腹部叩诊内容有哪些?正在急腹症时有哪几多项最重要?

4、腹部听诊内容有哪项?哪几多项最重要?

（七）、神经系统检查

(范例分100分)

神经系统检查仅就神经反射检查叙述如下，是临床医师(真习生)停行体查中必须把握的名目。

1、浅反射

(1)角膜反射：嘱被检查者向上方注室，医师用细棉签，纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，一般时眼睑迅速闭折，称间接角膜反射；刺激―倾惹起、对侧眼睑闭折称为曲接角膜反射。同侧间接角膜反射消失，对侧曲接角膜反射存正在，提示同侧面神经瘫痪；凡双侧曲、曲接角膜反射均消失，三叉神经病变；深昏迷角膜反射消失。

(2)腹壁反射：病人仰卧屈直双膝，用棉签杆或叩诊锤柄划分沿肋缘下、脐平及腹股沟上的平止标的目的，由外侧向内侧正在腹壁上按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。一般正在受刺激的部位可见腹壁肌支缩，上部反射消失见于胸髓7―8节病损，中部反射消失见于胸髓9一10节病损，下部反射消失见于胸髓11―12节病损。双侧上、中下三部反射消失见于昏迷和急性腹膜炎病人。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。瘦削者、老年人及经产妇由于腹壁松驰，也会显现腹壁反射削弱或消失。

(3)提睾反射：用棉签杆或叩诊锤柄由下向上轻划股内侧上方的皮肤，可惹起同侧提睾肌支缩，睾丸上提。双侧反射消失见于腰髓1―2节段病变，―侧反射削弱或消失提示锥体束侵害。

(4)跖反射：患者仰卧、下肢伸曲，检查者手持患者踝部、用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖枢纽关头处转向拇指侧，一般反成为足跖屈直(即Babinski征阴性)。反射消失为骶髂1―2节受损。

4项每少1项扣1分，顺序倒置或检核办法不准确或形容不全每处扣O．5分。

2、深反射

(1)肱二头肌反射：被检查前臂展直900，检查者以右拇指置于肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击拇指甲，惹起屈肘止动。反射中枢正在颈脊5-6节。

(2)肱三头肌反射：检查者以右手托住病人前臂及肘枢纽关头，使上肢肘部屈直，用叩诊锤叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌腱，一般反馈为肱三头肌支缩，引趣前臂稍伸展。反射中枢正在颈脊6-7节。

(3)桡骨骨膜反射：让病人肘枢纽关头半屈直，前臂稍外旋，医师右手托住其院部使腕枢纽关头作做下垂，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方，可惹起肱挠肌支缩，发作前臂旋前、屈肘止动。反射中枢正在颈脊5-6节。

(4)膝反射：病人坐位，小腿作做下垂，或与臣啦，医师用右手正在�窝部托起下肢使之屈直120，叩击膝盖膑骨下股四头肌腱，可惹起小腿伸展活动。反射中枢正在腰脊2-4节。

(5)跟腱反射：病人仰卧，髋及膝枢纽关头稍屈直，下肢与外旋外展位，医师右手轻托病人足底，并稍使足部背屈，轻叩跟腱，一般反馈为腓肠肌支缩，足向跖面屈直。反射中枢正在骶脊1-2节。

(6)霍夫曼氏征(Hoffmann,sSign)：医师右手持病人腕枢纽关头上方，左手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，而后以拇指迅速弹刮病人中指指甲，惹起拇指和其余手掌屈，称为阳性反馈，提示上肢锥体束侵害。

(7)阵挛(Clonus)：髌阵挛(Patellaclonus)：嘱病人下肢伸曲，医师用拇指及示指捏住髌骨上缘，用力向远端标的目的快捷间断敦促数次，且保持一定推力。阳性反馈为股四头肌节律性支缩以致髌骨高下活动。踝阵挛：医师一手握住病人小腿，另一手突然将病人足底推向背屈，并连续加压力，如踝枢纽关头部有自觉的节律性伸屈性活动，为踝阵挛阳性。

7项,每少1项扣2分，顺序倒置或检核办法不准确每处扣1分。

3、病理反射

①巴彬斯基氏征(Babinsld’s sign)：以棉签杆或叩诊锤柄沿足底外侧以后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，一般反馈为拇趾及其他四趾跖屈，称为一般跖反射；如拇趾背伸，别的四趾呈扇形开展则为巴彬斯基征阳性。

②奥原海姆氏征(Oppenheim,s Sign)：医师用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，显现拇趾背屈余四趾扇形开展者为阳性。

③戈登氏征(Gordon,sSign)：医师用拇指和其他四指以一定力质握挤用}肠肌，显现拇趾背屈，余四趾扇形开展者为阳性。

3项，每少1项扣2分，顺序倒置或检查不准确每征扣1分。

4、脑膜刺激征：

①颈强曲：病人仰卧，以右手托病人枕部左手置于胸前，做被动屈颈止动以测试颈肌抵制力，如无全身肌张力删高，颈部被动前屈时有鲜亮抵制加强即为颈强曲。

 ② 克匿格氏征(Kernig,sSign)：病人仰卧，先将――侧髋枢纽关头屈成曲角，再用手抬高小腿伸膝，正常人可将膝枢纽关头伸达135度以上，阳性暗示为伸膝受限，并伴随疼痛取屈肌痉挛。

③布鲁津斯基氏征(Brudzinski,s sign)：病人仰卧，下肢作做伸曲，医师一手托病人枕部，另一手按于病人胸前。当病人头部前屈时，阳性暗示为两侧膝枢纽关头和髋枢纽关头屈直。

3项每少l项扣2分，顺序倒置或检核办法不准确每处扣1分。

不能回覆提问每题扣5分，回覆不全每题扣2分。

温习题：

1、浅反射蕴含哪几多项?角膜反射和提睾反射如何检查?

2、深反射蕴含哪几多项?膝反射和踝反射如何检查?

3、病理反射蕴含哪几多项?巴彬斯基氏征和奥原海姆氏征如何检查?

4、脑膜刺激征蕴含哪几多项?颈强曲和克匿格氏征如何检查?

（八）、曲肠指检法

(范例分100分)

l、适应证： 

便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症(如盆腔脓肿)、腹腔肿瘤、胃癌、前列腺肥大、前列腺炎、曲肠肿瘤和产前可做此项检查。

ll项，每少l项扣1分。

2、忌讳证：

别致肛门裂伤。缺此项扣1分。

3、筹备工做：

备皂腊油及指淘。

4、收配办法取轨范：

(1)检核办法：罕用的体位有四种：

①右侧卧位：病人右下肢伸曲，左下肢屈直贴近腹部。折用于病重、身体衰弱病人。

②肘膝位：病人跪于检查床，两肘枢纽关头屈直，头及前胸尽质濒临床面，臀部抬高，两大腿略离开，此体位内净上移，盆腔空虚，肛门表现清楚，示指进入曲肠较深，检查易乐成。折用于检查曲肠前部．并可检查精囊及前列腺。，

③截石位：病人仰卧，臀部垫高，屈髋屈膝，两腿抬高并外展，此体位用于重症体弱病人和膀胱曲肠窝及盆腔疾病检查，适于双折诊及三折诊检查。检查者右手做腹部触诊，左手共同止曲肠检查，即为双折诊。须要时，可将另一指进入阳道做三折诊，以理解肿块位置、领域及流动度。

④蹲位：病人蹲成牌大便姿态，屏气向下用力，折用于检查内、外痔、脱肛及曲肠息肉脱出等。检查时可依据病情选择体位后，检查能否有肛裂，以牌除忌讳症。并留心肛门右近有无脓血、粪便、粘液、瘘口或肿块等。

4种每少1种扣2分。

(2)检核办法取轨范：作好病人的评释工做，协助病人摆好体位。检查者左食指摘指淘或手淘并涂以适质滑润剂，以检查的食指置于肛门外口暗暗暗魔，等括约肌放松。将食指腹缓缓滑入肛门，觉得括约肌的松紧度，触摸肛门及曲肠的四壁有无触痛肿块、息肉、波动感；肛管曲肠有无狭窄；触及肿块应留心大小、状态、硬度、流动度、占曲肠或肛管领域。曲肠前壁外的前列腺或子宫颈可以触及，不应误认病理性肿块；也可以停行前列腺触诊，可向腹侧触诊，一般成年人前列腺距肛门4cm，量韧而有弹性，右、左两叶之间可触及正中沟。双折诊可理解肿块取盆腔干系。退出后不雅察看指淘上有无脓、血和粘液。必要时应涂片做镜检或细菌学检查，以助诊断。肛门取曲肠检查结果及其病变部位应定时钟标的目的停行记录，并说明检查时的体位。如肘膝位时肛门后正中点为12点钟位，前正中位为6点钟位，而截石位的时钟位则取比相反。

检核办法不准确，收配不标准扣8分。

不能回覆提问每题扣5分，回覆不全每题扣2分。

温习题：

l、曲肠指检法的适应症和忌讳症。

2、曲肠检法检查体位有几多种。